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表1.医疗卫生机构结核感染控制调查表(每个机构填一张）
（此调查表适合省级、地市、县区级定点医院、专科医院、综合医院和结核病防治所，只有门诊的机构仅填写一、二、三部分，有病房的机构加填第四部分）
一、结核感染控制组织管理与个人防护
（一）一般信息
1. 单位名称： 天祝县人民医院
单位地址： 甘肃省 省 武威市 地市 天祝县 县（区）
负责感染控制人员的姓名
3. 单位所属： (1)省级（2）市级 （3）区、县级√
4. 单位类型：
（1）结防机构：
1）疾控中心内设结防所（科）
2）独立结防所
3）结防所设在结核、胸、肺科医院
4）定点医院；
（2）结核病医院
（3）有结核病科的专科医院
（4）综合医院√
如果“是”医院（包括定点医院、综合医院等），继续回答第5题；若非医院，则跳至第6题。
5. 若是医院，医院级别为：
（1）分级： 1）一级， √2）二级， 3）三级
（2）分等： √1）甲等，2）乙等，3）丙等
6. 相关科室的设置：
（1）是否有结核科？ 有□，共有 位工作人员，无□√
（2）是否有呼吸科？ 有□√，共有 17 位工作人员，无□
（3）是否有感染科？ 有□，共有 位工作人员，无□√
7. 结防机构/定点医院是否收治结核病患者？ 是□√，否□（跳至第9题） 8. 有 1 间结核病诊室，有结核病观察床位 1 张，有结核病住院病房 1间，有结核病住院床 2 张
（二）组织管理
9. 该医疗机构是否成立感染控制机构：
（1）是√ （2）否（跳至10题）
9.1 负责感染控制工作的人数： 2 人
9.2 专职 2 人；兼职 人
9.3 感染控制人数是否能够满足当地工作需要：
√（1）能满足 （2）不能满足
10. 是否制定科室/部门结核感染控制的规章制度：
（1）是√ （2）否
11. 是否落实了感染控制相关工作的专项经费：
（1）是 （2）否（跳至12题）√
11.1 经费多少 元？用于哪些方面 每个方面各多少钱 ?
12. 是否将结核感染控制工作纳入本单位考核指标：
（1）是√ （2）否
13. 是否开展了结核感染控制岗前培训：
（1）是√ （2）否
14. 是否开展定期的结核感染控制在职培训：
（1）是√ （2）否
14.1 上一年合计培训次数 2 次
15. 是否开展结核感染控制的健康教育活动：
（1）是√ （2）否（跳至16题）
15.1 上一年年合计开展次数 3 次
16. 是否对该机构的设施、设计进行过感染控制评价：
（1）是√ （2）否（跳至16.2题）
16.1 多长时间评价1次 6 月
16.2 是否有总结和改进措施计划：
√（1）是 （2）否
17. 当就诊者进入该机构时，是否常规进行咳嗽筛查：
（1）是 （2）否√
18. 是否有及时转诊疑似和确诊结核病患者以及按时查痰的制度：
√（1）是 （2）否
19. 工作人员是否给所有就诊者或探视者提供结核感染控制宣传资料：
√（1）是 （2）否
20. 是否制定明确的隔离制度：
（1）是√ （2）否
20.1 咳嗽患者是否与其他人分开：
（1）是 √ （2）否
20.2 门诊是否将结核病患者与其他患者分开：
（1）是√ （2）否
20.3 病房是否将结核病患者与其他患者分开：
（1）是√ （2）否
20.4 病房是否将传染性结核病患者与其他患者分开：
√（1）是 （2）否
20.5 病房是否将耐多药结核病患者与其他患者分开：
√（1）是 （2）否
21. 是否有指定的留痰区域:
（1）是√ （2）否
22. 帮助收集痰标本的医务人员是否佩戴医用防护口罩（N95):
（1）是 （2）否√
23. 是否有缩短患者在医疗机构内停留时间的措施:
（1）是 （2）否(跳转24题)√
23.1 什么措施
24. 结核病患者和疑似者是否佩戴医用外科口罩：
（1）是 （2）否√
25. 医务人员是否佩戴医用防护口罩（N9
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