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中国劳动关系学院2009年暑期防控 甲型H1N1流感个人情况调查表 姓名 性别 所在单位 从何处返校 联系电话 个 人 健 康 情 况 描 述 开学前一周内有无出现流感样症状（如发热、咳嗽、咽痛等）： 有□ 无□ 身边亲属、朋友是否有流感样病人： 有□ 无□ 暑期出游的地区、国家： 暑 期 活 动 及 其 他 要 说 明 的 问 题 填表人签字： 年 月 日 中国劳动关系学院预防甲型H1N1流感应急工作领导小组 填表说明： 1、返校的所有教职员工、在册学生必须每人亲自填写一份，不得代填、复印； 2、开学前一周的时间为8月31日至9月4日，开学后一周时间为9月5日至11日； 3、填写“暑期活动及其他要说明问题”一栏要对暑期出行、旅游等情况做详细描述； 4、本着对个人、集体安全责任的精神，填表人要实事求是地认真填写，不得故意瞒报。