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中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所 委托检验检测申请表 RD-1X015-2014 报告编号 检测费（元） 样品名称 样品商标 生产单位 样品类别 样品规格/型号 样品数量 生产日期/批号 保质条件 样品颜色/性状 提供的其它 有关资料 样品包装 检测项目 检测要求 委托单位 申请单位地址 邮 编 电 话 传真 联系人 备注： 送检者（签字）： 送检日期： 年 月 日 以下由检测机构填写： 经审核，申请检测单位提交的样品和有关资料与上述申报一致，予以接收。 接收者（签字）： 接收日期： 年 月 日 注：本表填写应完整、清晰、不需申明的项目请填写“无”。