重庆市餐饮服务摊贩备案申请书-档案号.doc

档案号 备案号 重庆市餐饮服务摊贩备案申请书 申 请 人 地 址 邮政编码 联系电话 传真 电子邮件 填表日期 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局制定 申请书填写要求 1．在填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《重庆市食品安全管理办法》、《重庆市餐饮服务摊贩备案管理办法》和本申请书，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2．填表要实事求是，不得弄虚作假。 3．手工填写表格或签字时应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。表中带有“□”的选择项目，请在所选择项目前的“□”中打“√”。选择“其他”项目时，请在后面的括弧中注明具体内容。 4．提交的文件、证明为复印件的，应当使用A4纸，注明“与原件一致”并有申请人签名。 5．申请书及复印件，一式两份，一份申请人留存，一份食药监部门留存。 食品安全责任承诺书 本申请人对于食药监部门告知的食品安全要求已清楚、全面了解，将认真履行被告知的义务，对所经营的食品安全负责，并作出如下承诺： 1．在餐饮经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、规范性文件以及食品安全标准要求。 2．不加工经营食品安全法律、法规、规章禁止生产经营的食品，不在食品中添加非食用物质，不滥用食品添加剂。 3．在核定的备案范围内经营，不擅自改变备案事项。 4．如违反了食品安全法律、法规、规章和标准规定以及对消费者造成损害，本申请人将承担由此产生的法律责任。 申请人签字： 承诺日期： 年 月 日 重庆市餐饮服务摊贩备案申请书 申请人姓名 摊位性质 □个体 □单位（单位名称： ） 本次备案属于 □ 首次备案 □ 变更备案 备 案 事 项 经营范围 □早餐 □宵夜 □快餐 □饮品 □其他（ ） 经营品种 □火锅 □烧烤 □粥类 □面食 □粉类 □小炒 □点心 □盒饭 □其他（ ） 经营地点 经营时间 经营面积 加工面积 m2 就餐面积 m2 供餐座位数 座 经营人员 经营人员总数 人 体检人员数 人 现场用水 □自来水 □自备水 □无 洗涤设施 □洗涤池 □洗涤桶（盆） □其他（ ） □无 所用餐饮具 □一次性餐具 □集中消毒餐具 □传统餐具 餐具洗涤 消毒设施 □洗涤桶（盆） □消毒桶（盆） □消毒柜 □无 防腐保鲜设施 □冰箱 □冰柜 □其他（ ） □无 防蝇防尘设施 □灭蝇灯 □密闭贮柜 □纱罩 □其他（ ） □无 垃圾处理设施 □垃圾桶 □潲水桶 □无 所用食品 添加剂 原料进货 记录台帐 □有 □无 提交的文件、证明 □本人身份证明 □摊位租赁合同（限在集中交易市场经营的摊贩提供） □临时占道许可证（限占道经营的摊贩提供） □经营人员健康证明 重庆市餐饮服务摊贩备案管理、审核表 受理时间 受理通知书文号 受理意见 受理人员签名： 年 月 日 现场核查意见 经办人员签名： 年 月 日 审核意见 部门负责人签名：年 月 日 审批意见 分局负责人签名：年 月 日 核准的经营范围： 核准的经营品种： 备案凭证号：渝餐饮摊贩备字[****]第******-******号 备案凭证发放日期：年 月 日 有效期： 年 领证人签字 领证日期 重庆市餐饮服务摊贩备案 现场核查笔录 （ ）第 号 备案申请人: 经营范围: 经营品种