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金山区环境保护局建设项目试生产（或试运行）申请表 项目登记号： 项目名称 联系人 建设性质 ( 新建 ( 改建 ( 扩建 ( 变更 联系电话 建设地点 区 街道/乡镇 路 工业区 周边保护区 (饮用水水源一级保护区 (饮用水水源二级保护区 (准水源保护区 (其他 建设单位 行政主管部门 单位性质 (合资 (独资 (国有 (集体 (民营 (股份制 通讯地址 试生产内容 设计能力 t/a或kw/h 行业类别 总投资 万元 环保投资 万元 占地面积 m2 建筑面积 m2 锅炉 燃料 (煤 (重油 (轻油 (煤气/天然气 其他 台数 蒸吨 t/h 炉窑 燃料 (煤 (重油 (轻油 (煤气/天然气 其他 台数 蒸吨 t/h 新增用煤3/h 新增废水处理能力 t/d 排水方式 (污水厂 (纳管，末端无污水厂 (地表水 (委托处理 排放量 t/d 一类污染物 申报材料 （“(”内打勾） 试生产 （或试运行） ( 试生产申请表（原件） ( 企业试生产申请报告（参考格式） ( 环评及其批文复印件 ( 其他涉及水、气、渣的处置协议（如生活垃圾、其它一般工业垃圾等） ( 营业执照或法人证书或个人身份证明材料 ( 污水接管或委托处理证明 ( 危险废物委托处理证明及备案（污控科备案张超） ( 应急预案（原件）及备案回执 （应急科备案刘莹） ( 总平面图（原件，（平面图上包括车间布局、污水管网用红色标识，雨水管网用蓝色标识，标明预处理设施、窨井、事故池、排放口的位置及流向、排气筒、锅炉、危废堆场等，用CAD软件绘制后A3或A4纸打印）； ( 其他材料: 以上提交的文件均需建设单位盖章 试生产（或试运行）延续 ( 试生产（或试运行）延续情况报告（原件） ( 试生产（或试运行）批文复印件（批文号： ） ( 其他材料: 许可决定送达方式 ( 邮寄 ( 自行领取 ( 其他送达方式： 备注：本表须递交一式两份（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。 声明：特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 （建设单位盖章）