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为符合条件的重度失智老人配送护理用品项目 居家 非居家 申请表 区（县） 街镇（园区） 居(村)委 编号： 申请条件 具有本区户籍，年龄在60周岁及以上；患者本人和夫妻双方月平均收入等于或低于上年度上海市最低基本工资；大小便失禁，生活不能自理，居家护理；有能履行监护职责的合法监护人的重度失智老人；或非居家特困家庭；或冠名红十字护理院收治的重度失智困难老人。 凡患者符合上述申请条件且监护人愿意接受关怀服务并履行相应义务的请填写以下内容 患者姓名 性别 年龄 病史 年（患“失智”的病史） 身份证号码 常住地址 区（县） 路 弄 号 室 联系电话 邮政编码 患者月收入 元 配偶月收入 元 非居家对象需要说明的情况 患者子女月平均收入（按实际人数填写） 其他情况： 纸尿裤型号 A、中号 B、大号 同住人 A、配偶 B、子女 C、其他 监护人姓名 与患者关系 常住地址 区（县） 路 弄 号 室 联系电话 邮政编码 诚信承诺 1、本人系患者法定监护人，负责照料其日常生活。 2、本人承诺所提供的各类证明材料、填写信息均真实、有效，如存在不实之处，愿意承担一切责任。 3、本人及其家庭成员愿意接受红十字会提供的服务内容，并接受服务回访。 4、本人承诺所获护理用品不作他用。 签字（监护人）： 申请日期： 年 月 日 备注：1、法定监护人：第一监护人指患者配偶，第二监护人指患者子女。 2、居家服务对象申请时，须同时提交的材料：患者户口簿复印件及监护人身份证复印件；患者及配偶收入证明或养老金发放凭证复印件；一级及以上医疗机构病史证明复印件。 3、非居家服务对象，在提供备注2所需材料的同时，还需提供所有子女的低保证明材料（盖章）原件；子女无法照顾的说明材料（如疾病证明、残疾证明等）加盖居委会公章。 4、本表由区红会统一编号，原件由区红会归档。