肝门部胆管损伤防治.pdfVIP

江苏省第五次胆道腹腔镜外科学术会议·大会发言 肝门部胆管损伤的防治 常仁簧陈钟’李志峰 南通太学附属Ⅸ院肝胆外科 s南通犬学肝胆外科研究所(22600 随着肝胆外科的发展，胆管损伤的报道也在不断增加，尤其近20年腹腔镜胆囊切除术(1apa—opie 增多．其处理较为困难。本文结台我院自1997年1月一2007年6月诊治的16例肝『j部耻管损伤 的病例进行分析，结合文献探讨其预防和冶疗。 l临床资料 1 车院发生3例，外出协助手术及损伤后转^13例。其中男性9例．女性7例，年龄41—79岁．平均 53岁。12例因结石性胆囊炎行胆囊切除术．其中开腹手术7例，LC5例；2例因胆总管结石行胆囊 切除、胆总管探查造成损伤；1例肝癌切除、1例肝血管瘤切除造成。术中发现胆管损伤4倒，术后 发现12例。 1 2损伤原因炎症过重，解剖不清7例；肝管解剖变异2侧；切IZI过小，腹擘及腹腔脂肪层过 厚2例，肝切脒切口选取不当，显露困难2例．术中出血盲目钳夹I剑；手术经驻不足，主观武断，操 作粗暴1例；腔镜器械故障1例。 I 例，E2型(肝总管环周损伤，距汇合部(2em)3例，E3型(肝管汇合部环周损伤，左右肝管能沟通)2 例．Ic4型(肝管汇合部及左右肝管损伤)I例，本组未含A、B，El、E5型损伤病例．见图l。损伤部位 以肝总管居多(12／16)，损伤娄型以胆漏性损伤较多(】2／16)，见表l。 圈I胆营损伤Bis【nuth—Stmsberg分型 袁1 16倒肝门部胆管损伤类型厦部位 损伤类型及部位 部分阻断 部分切除 部分断裂 电凝穿孔 梗阻伴胆精 合计 右副肝管 1 1 1 3 肝总管，《E合部2cm 3 l 1 1 】 7 肝总管．距￡台部(2em 1 8 1 5 左右肝臂 l l 江苏省第五次胆道一腹腔镜外科学术会议·大会发言 管甚至肝总管或右肝管。 2．3．2严格掌握LC的手术指征，明确LC中转手术的重要性，不能为强调LC的成功率而损 伤胆管。为防止胆管电热损伤，解剖胆囊管和胆囊三角区时尽量采用钝性分离，如果应用电钩进行 解剖，不可远离胆囊壁和在近肝门区盲目电凝止血。 2．3．3肝脏手术解剖第一肝门时，应减少对肝外胆管的游离，保护肝门部胆管的血供，解剖肝 右动脉的起源，尽量不要分离肝胆管和肝动脉之间的细小分支。术中出血切忌盲目钳夹，可采用 Pringle法控制出血，吸尽积血，在直视下辨认清楚局部解剖，再妥善处理。保持头脑清醒，细心操 作，警惕可能发生的失误，对防止损伤胆管具有重要意义。 2．3．4肝门部胆管解剖异常，左或右肝管的二级肝管分叉较低，结扎时只扎一支肝管而忽略 了另一支胆管，特别是有数支尾状叶胆管的存在，常易忽略造成胆漏。术中胆管造影是预防和发现 胆管损伤有效措施。腔镜手术对器械的要求非常高，器械的维护和保养对安全手术亦非常重要。 2．4肝门部胆管损伤的处理 2．4．1手术时机胆管损伤手术时机的选择十分关键，时机掌握不好，常导致手术的再次失 败。胆管损伤修复的最佳时间应该是损伤后即刻，因为此时受损胆管周围无粘连、水肿，正确修补 远期效果好。如手术后发现损伤以往认为应先简单引流，再二期行确定性手术，而近来倾向于尽可 能早期处理，对此还需更多的临床循证研究。胆管损伤后期极易发生炎性或缺血性狭窄，狭窄远端 胆管变细或闭塞，狭窄近端胆管扩张，管壁增厚，并向肝门部收缩，肝门区也被坚硬致密的瘢痕组织 所封闭，使术中显露及吻合胆管极为困难。加上梗阻、感染等对肝脏及全身的影响，可导致后期手 术的失败。多次手术的失败，长期胆道梗阻与感染可造成肝实质损害，继发胆汁性肝硬化，因此若 患者条件允许，应力争在胆汁性肝硬化出现之前进行修复和重建。Walsh等通过对14