睾丸肿瘤指南-2.ppt

睾丸肿瘤 目 录 一、睾丸肿瘤的流行病学简介 二、睾丸肿瘤的病因学简介 三、睾丸肿瘤的分类 四、睾丸肿瘤的分期 五、睾丸肿瘤的治疗原则 六、保留神经的腹膜后淋巴结清扫术 七、循证医学的证据 八、预后 五、睾丸肿瘤的治疗原则 睾丸肿瘤一旦明确诊断，应首先进行经腹股沟或根治性的手术切除患肿瘤的睾丸。 作用： 控制肿瘤局部进展，治愈局限于睾丸内的肿瘤； 同时提供组织学诊断和局部分期的依据,从而决定进一步治疗策略。 (一)生殖细胞肿瘤 1、精原细胞瘤（GCTS ） Ⅰ期GCTS 术后监测/低剂量腹膜后辅助性放疗。 Ⅱ期GCTS ⅡA期GCTS患者单纯膈下放疗 。 ⅡB 、ⅡC期GCTS患者应根据转移淋巴结的大小和部位设计照射野，直至充分包括转移淋巴结。 Ⅲ期GCTS 以化疗为主，辅以放疗控制局部转移病灶，放疗后仍需化疗。 2、非精原细胞瘤（ NSGCTS ） ⅡB期以前NSGCTS： 行RPLND or “三明治”疗法即“化疗－RPLND－辅助疗法” 腹部转移灶太大者（>ⅡC期）: 可以先行化疗，或放疗与化疗同时进行，待肿块缩小后再行RPLND 绒毛膜上皮癌化疗效果可与RPLND一样 （二）非生殖细胞肿瘤 行根治性睾丸肿瘤切除术后，如病理报告显示有转移，可选择放疗、化疗及腹膜后淋巴结清扫术 （三）继发性肿瘤 睾丸恶性淋巴瘤 根治性睾丸切除＋治疗性放疗或化疗 白血病性睾丸肿瘤 睾丸肿瘤切除不是主要治疗方法 首先行双侧放疗，必要时辅以化疗 六、保留神经的腹膜后淋巴结清扫术 （一）排精原理 排精是一种协同动作，需精囊、射精管、前列腺与尿道等处的平滑肌收缩同时又要膀胱颈的关闭，尿道外括约肌放松，精液才会往前冲出。 支配正常射精的神经在腰部是发自于T12－L3的腰交感神经节的节后纤维。此神经纤维在腹主动脉及腔静脉后方形成神经支干。 支配正常射精的神经，在盆腔是发自S2－S4的副交感神经。 （二）淋巴回流 腰淋巴结数目较多（30-50个），位于腹主动脉和下腔静脉周围。 收纳：腹后壁成对的泌尿生殖器官的淋巴管，及下肢和盆部淋巴的髂总淋巴结的输出管。 输出：腰淋巴结的输出管形成左、右腰淋巴干，注入乳糜池。 腹膜后腰部淋巴结分为三个区域： (1)腹主动脉左侧旁淋巴结 分布在主动脉中线到左侧输尿管范围内； (2)腔静脉右侧淋巴结 分布在下腔静脉中线到右侧输尿管范围内； (3)腹主动脉和腔静脉间淋巴结 在下腔静脉和主动脉之间。 睾丸淋巴引流通常不经过髂淋巴结而是直接向腹膜后淋巴结引流，睾丸肿瘤转移一般很少累及髂窝淋巴结。 睾丸淋巴主要引流至主动脉左侧淋巴结包括左侧肾蒂的淋巴结，然后为腹主动脉和下腔静脉间淋巴结，但不会引流到腔静脉右侧淋巴结。 右 侧 睾丸淋巴引流主要为腹主动脉和下腔静脉间淋巴结，其次为右肾蒂下方的下腔静脉右侧旁淋巴结，有小部分为腹主动脉左侧旁淋巴结。 （三）传统腹膜后淋巴结清扫术 1、经腰部切口（Roherts(1901) ） 一般都是自患侧肾蒂上方2 cm开始，向内达同水平的腹主动脉与腔静脉之间，向下将肾筋膜内的所有脂肪、结缔组织及淋巴结进行清扫。在腹主动脉分叉处向患侧沿髂外动脉再清扫至腹股沟内环处。 2、经第10肋间胸腹联合切口（Ray(1974) ） Ray等(1974)临床观察生殖细胞瘤，80％～85％转移至同侧腹膜后淋巴结，13％～20％是同侧加对侧。因此提出单侧清扫不彻底，应扩大清扫范围。 清扫范围：自双侧肾蒂上方2 cm平面以下的腹膜后淋巴结完全清扫干净。 手术过程大约2～3个小时，手术死亡率几乎可以忽略，但术中、术后并发症仍多，约5％～25％。 并发症： 血肿 射精功能障碍，不育 射精延迟 逆向射精 不射精 肠粘连、梗阻 淋巴漏 … … （四）保留神经的腹膜后 淋巴结清扫术 　 传统的RPLND损伤了腰部交感神经支干及部分盆神经丛（副交感神经），几乎所有患者术后会出现阳痿、射精障碍或不育。这些并发症虽然不影响病人生命，却使患者特别是年轻的患者感到十分痛苦和难以接受。 　 为避免和减少这一并发症的发生，Randall等建议采用所谓“翻卷分离术”来替代传统的大块清除，又称为“保留神经的RPLND”（Nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection）。 　 Jewett和 Donohue（1988）首先描述了保留神经的腹膜后淋巴清扫术，这一术式几乎100%保存了低期别睾丸肿瘤患者的射精功能，甚至在一部分经过选择的高