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国境口岸食品生产经营单位 卫生许可证申请书 单位名称： 来来餐厅 注册地址：　珠海市XX路123号 生产经营地址： 珠海市XX路123号 　　邮政编码：　 　519000　 　　　 　　联系人：　　　　赵五 　　 　 　　联系电话：　8*******　传真：　8******* 　 　　电子邮件：　（申请单位没有电子邮件可不填）　　　　　　 　　申请日期：　　　　　　年　　　月　　　日 国家质量监督检验检疫总局监制 填 写 说 明 填写要求实事求是，不得弄虚作假。 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。 单位名称应填写全称，应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相同。 申请书封面须加盖公章。 本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 “申报材料及保密要求”栏中“□”划“√”。“卫生设施”栏中已具备的请在“□”中划“√”并注明数量。不具备的请在“□”中划“×”。 该申请书用于首次卫生许可申请、期满换证和扩项申请。 企 业 基 本 情 况 单位名称 来来餐厅 单位地址 珠海市XX路123号 原卫生许可证 (首次申请 不需填写) 经济性质 个体经营 法人或代表 李四 单位负责人 赵五 建厂时间 2008.8.8 企业代码 职工人数 15 应体检人数 25 占地面积 300m2 建筑面积 300m2 固定资产(万元) 300 竣工验收 认可书（证） 是否通过HACCP体系 认证、验证（证书号） 申 请 许 可 情 况 申请许可项目： 卫生许可证 申报材料及保密要求： 卫生制度 从业人员名单 卫生设施： 冷 藏 设 施：□ 冷藏柜__1__台 □ 冰箱__2__台 消 毒 设 施：□ 紫外灯__3_只 □ 消毒池__1_个 □ 消毒柜_2__台 □ 消毒蒸柜___台 □ 洗碗机____部 降 温 设 施二次更衣设施垃圾密闭设施 _______年__月__日 以下各栏由检疫官员填写 申请书接收人 ________ 日期_________ 初 审 ________ 日期_________ 审批许可项目： 主 办 人 ________ 日期_________ 科室负责人 ________ 日期_________ 复 审_________ 日期_________ 签 发_________ 日期_________ 发证日期：_________年____月____日 编 号：_____________________ 有效期限：_________年____月____日至_________年____月____日 备注： 1