国立交通大学 学生健康资料卡.doc

國立交通大學 學生健康資料卡 學 生基本資料 學 號 就讀系所 班(組)別 姓 名 入學日期 年 月 出生日期 年 月 日 血型 性別 □男 □女 身分證字號 戶籍地址 學生本人行動電話 相片 黏 貼 處 現居地址 □同上 □如右： 緊急聯絡人 附近親友 監護人或 關係 姓名 電話(家) 電話(公) 行動電話 健康基本資料 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 特殊疾病現況或應注意事項 □詳如病歷摘要 □左列勾選疾病，目前無須服藥治療及定期回診追蹤 □1.無 □2.肺結核 □3.心臟病 □4.肝炎 □5.氣喘 □6.腎臟病 □7.癲癇 □8.紅斑性狼瘡 □9.血友病 □10.蠶豆症 □11.關節炎 □12.糖尿病 □13.心理或精神疾病： □14.癌症： □15.海洋性貧血: □16.重大手術名稱: □17.過敏物質名稱: □18.高血壓 □19.其他： □領有重大傷病證明卡，類別 參加保險，類別□全民健保□學生團體保險□其他 □領有身心障礙手冊，類別 等級：□極重度 □重度 □中度 □輕度 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，可提供就診病歷摘要（含疾病現況及應注意事項），做為照護參考。 家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 過去一年生活回顧 請勾選最合適的選項: 睡眠習慣: □(每日睡足7~8小時　□(不足7-8小時　□(時常失眠 早餐習慣: □(每天吃　□(偶爾吃　□(不吃 若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準；您做到了嗎：□(有　□(沒有 吸菸習慣: □(不吸菸　□(吸菸，菸量約_____支/天 喝酒習慣: □(不喝酒　□(偶爾喝　□(時常喝酒，酒量約____杯/天 嚼食檳榔：□(不嚼食檳榔　□(嚼食檳榔，量約___粒/天 常覺得焦慮、全身檢查項目 檢查日期： 年 月 日，檢查結果登錄（請勾選） 檢查醫事人員簽章 身高： 公分 體重： 公斤 腰圍： 公分 視力檢查 裸視：左眼 右眼 。 矯正視力：左眼 右眼 血 壓 脈 搏 ( / mmHg( / mmHg 次/分 眼 □無明顯異常 辨色力：□正常 □異常 □斜視： □睫毛倒插 □眼球震顫 □眼瞼下垂 □其他 耳鼻喉 □無明顯異常 聽力：左 dB 右 dB 異常：□左 □右 □疑似中耳炎，如：耳膜破損 □耳道畸型 □扁桃腺腫大 □耵聹栓塞 □其他 頭頸 □無明顯異常 □斜頸 □異常腫塊 □其他 胸部 □無明顯異常 □心肺疾病 □胸廓異常 □其他 腹部 □無明顯異常 □異常腫大 □其他異常 脊柱 四肢 □無明顯異常 □脊柱側彎 □肢體畸形 □青蛙肢（蹲距困難） □其他 泌尿生殖 □無明顯異常 □未檢查 □包皮異常 □精索靜脈曲張 □其他 皮膚 □無明顯異常 □癬 □疥瘡 □疣 □異位性皮膚炎 □溼疹 □其他 口腔 □無明顯異常 □口腔衛生不良 □牙結石 □牙齦炎 □牙周炎 □齒列咬合不正 □口腔黏膜異常 □殘留乳牙 □其他