非招标药品挂网等受理单.doc

非招标药品挂网等受理单 受理号：[2014] 号 申请企业名称 申请人联系电话 受理人 申请人签字： 年 月 日 申请事项： 1.药品挂网□ 2.企业名称变更□ 3.价格更正□ 4.注册证变更□ 5.通用名变更□ 6.商品名变更□ 7.商品名更正□ 8.其他□ 通用名 商品名 剂型 规格 单位 包装材质 事项1：提交资料： 有√ （1）.上海市物价信息（封面及所在页，加盖公章）； □ （2）.药品说明书原件（加盖公章）； □ （3）.产品电子版照片（内外包装）一张； □ （4）.华臣卫生信息技术事务所审核回执单。 □ 事项2、5、6、7：提交资料： （1）.提供事项1资料1-3 ； □ （2）.《药品补充申请批件》（含附件）复印件