MV疑似病例个案调查表.docVIP

附件3 ???????????? 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 一、报告卡信息 1.1 传染病报告卡卡片编号：????????????????? 1.2 患者姓名*：??????? （患儿家长姓名：??????? ） 1.3 身份证号： 1.4 性别*：?? ??男? ??女 1.5 出生日期*：?????? 年????? 月????? 日 a.如出生日期不详，实足年龄*：?? 年龄单位：? 岁? 月? 天 1.6 患者工作单位：??? ????????????????????????????联系电话：?????? 1.7 病人现住址属于*：? 本县区 ??本市其他县区 ??本省其他地市 ??外省 ??港澳台 ??外籍 1.8 家庭现住址(详填)*：?????????? ?省 ??????????地（市）?????????? 县（区） ????????? 乡（镇、街道）??????????? ?村（居委会） ???????（门牌号） 1.9 患者职业*： ? 幼托儿童?? ??散居儿童 ??学生（大中小学） ??教师? ??保育员及保姆 ? 餐饮食品业 ??商业服务 ??医务人员???????? ??工人? ??民工?? ??农民?? ??牧民 ? ??渔（船）民 ??干部职员 ??离退人员???????? ??家务及待业????? ??其他?? ??不详 1.10