绍兴市医疗保险参保人群费用报销审核结算单.docVIP

绍兴市医疗保险参保人群费用报销审核结算单 以下内容除“审核自负”外由申报人填写： 申报日期： 年 月 日 姓名 性别 医保编号 人员性质 报销类型 □普通门诊 □特殊病种 □普通住院 就诊开始时间 年 月 日 就诊结束时间 年 月 日 就诊医院 联系电话 报销原因 □转外就医 □异地安置 □住院前急诊 □转院住院前急诊 □离休配偶门诊补助 □退起付线 □补差 □连续住院 □连续转院住院 □其他 发票张数 费别 金额 审核自负 审核自费 床位费 手术费 材料费 护理费 诊察费 检查摄片费 检验费 西药 中草药 中成药 治疗费 输血输氧费 其他 自费 特殊人群总费用 特殊病费用 合计 转院自负比例 % 元 审核人 复核人 以下内容由结算人员填写： 自费 自负 起付线 门诊统筹 住院统筹 特殊病种统筹 大病补助 公务员补助 特殊人群补助 自付个人现金 自付个人帐户 已经报销金额 结算专用章： 费用结算人：