材料见证取样送检委托单表格.doc

见证取样送检人员授权委托书 工程名称 工程地址 建设单位 负责人 监理单位 负责人 施工单位 负责人 建 设 （ 监 理 ）单 位 现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的见证人员： 姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话： 姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话： 姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话： 姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话： 建设或监理单位（章）： 负责人（签名）： 日 期： 施 工 单 位 现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的取样人员： 姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话： 姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话： 姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话： 姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话： 施工单位（章）： 负责人（签名）： 日 期： 说 明 本表一式四份，质量监督机构、检测单位、建设（监理）单位、施工单位各一份。 XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块） 编号：　　　　 委托单位 工程名称 工程编号 建设单位 见证员及上岗证号 联系电话 监理单位 试验员及上岗证号 联系电话 施工单位 送样人及上岗证号 联系电话 预拌砼生产单位 工程地址及联系电话 送样日期 序号 结构部位 强度 等级 抗渗 标号 制作日期 养护条件 龄期 逐日累计养护温度 试件尺寸（mm） 要求试压日期 检测项目 样品 状态 试件密码 1 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 2 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 3 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 4 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 5 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 6 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 7 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 8 □标准 □同条件 □自然养护 □抗压 □抗渗 □其它： 检 测 依 据 □ GB/T 50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □ JGJ　70-90《建筑砂浆基本性能试验方法》 □ GBJ　82-85《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》 □ 其它 见证员（签字）： 建设（监理）单位（盖章）： 日期： 取样员（签字）： 单位（盖章）： 日期： 试验员（签字）： 供应单位： 日期： 检测单位收样员（签字）： 接受日期： 收费方式 □现金 □合同 □记账 总试验费 试验费确认人 收费员收费确认 说 明 1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 2.见证人员和取样人员应对试件的代表性和真实性负法律责任。 3.如系预拌混凝土，混凝土供应单位应参与见证取样过程并由现场试验员（代表）在委托单签字。 4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话： 传真： XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接） 编号： 　　　　 委托单位 施工单位 工程地址及联系电话 工程编号 建设单位 工程名称 见证员及上岗证号 联系电话 监理单位 送样日期 送样人及上岗证号 联系电话 样品 名称 序号 使用部位 规格品种 （尺寸） 强度等级 （牌号） 代表数量（吨） 生产厂家/ 钢材焊（连）接方式 焊工姓名 样品数量 （根