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强化医保管理工作构建和谐医患关系 李秀 [摘要]随着我国医疗保障体系的不断完善，医疗保险覆盖率越来越广泛，医院的各项管理工作面临诸多挑战 和机遇，为适应快速发展的医疗保障事业，满足各类参保人员日益突出的医疗保障需求，强化医院医保管理工作势 在必行。医院必须树立新观念，重新确立自己的定位，走上快速健康发展的大道，医保工作也要审时度势、与时俱 进，工作方式需要由基本功能型逐步转向管理型、智能型转变，进一步完善各项管理制度，加强沟通协作，更好的 为参保人员服务，为构建和谐医患关系做出贡献。 [关键词]医保;管理；和谐 湘雅医院医保 办 ‘蠡鲞》l《爹中南大学医院管理研究所成立大会暨首届医院管理“湘雅论坛” ==j——————————————————————————一 (二)、医保办是落实医疗保险民生大计医疗保险制度相伴而生的，它也必将随着新型 白钾承载者。 医保制度的不断完善和发展而逐步走向完善。 在走向“全民医保”的新形势下，社会医 目前，各医保定点医院普遍成立了医保办，并 ，病F保险是一项惠及全体国民的民生工程。在这 制定了管理制度和配备了必要的人员。但是， 种形势下，医保办不仅要进一步增强担当重任 随着全民医保体系的逐步建立，一些与医保事 相勇气和责任感，更要深入探讨“全民医保 业发展的要求不相适应的问题逐渐凸显，医院 友势下政府、医院、患者和谐发展的新路径， 医保的工作还面临许多问题和困难。 拦砭寻三方落实医疗保险民生大计的共同点和根 (一)、政府医保管理部门对医院的过度 本点。把医保办面临的矛盾和压力变成落实医 监管和不合理医疗支付体制，加大了医保管理 疗保险民生大计的动力和合力。在这个问题上， 工作的难度。 —不台彦仅仅看到三方存在矛盾的一面，更要看到 医保管理部门和医院之间矛盾的核心是医 ；方之间的共同点。从直接层面看，三方各有 疗服务收费支付方式和医保管理部门对医院不 不同的需求和要求。但是，从深层次看，三方 合理费用的拒付上。2011年，国家发展改革委 的根本目的是一致的，即都是为了落实医疗保 员会、卫生部提出《关于开展按病种收费方式 I泠的民生大计。提供大众满意的医疗服务是医 改革试点有关问题的通知》，要求试点医疗机 保管理部门和参保患者的愿望。医院在政府投 构要有序推进按病种收费改革工作，开展按病 入不足的情况下，将医疗收费作为主要收入来 种收费方式改革有利于促进医疗机构建立合理 瓶。谋求自身的利益最大化，是医院自身生存 成本约束机制，有利于规范医疗机构临床诊疗 和发展的需要，也是进一步提高医疗服务效率 行为，有利于控制医药费用不合理增长，减轻 知质量的需要，这就是共同点。把三方的关系 患者负担。但是目前我省按照医保协议规定许 柳为共同落实医疗保险民生大计的合力，才是 多病种仍然按照“按项目付费，该付费方式 匠保办工作的正确出发点和落脚点。 容易导致医生开“大药方”，“多检查”，提 (三)、医保办在宣传医保政策上具有直供过度医疗服务等现象，造成医保管理部门拒 辫性、经常性和有效性的特点。 付医疗费的情况与日俱增。同时医院在国家财 医保办在宣传和贯彻落实国家的医保政策 政投入不足的情况下，为了维持医院正常的运 卜．有着独特的优势和方便条件。其一，医保 转，不可避免的出现了检查项目增多，“小病 杯l杓政策宣传具有与参保患者“面对面、“零 大医现象。尽管各级医疗行政主管部门对此 距离，，的特点，医保办是医院医保管理工作的 多方整改，但由于机制和体制等一系列原因收 窗口部门，每次参保人员到医院看病咨询都是 效甚微。 政府医保管理部门对卫生行业的管 一次直接面对参保患者宣传的机会。其二，医 理，单靠行政手段和舆论监督已不能收到理想 但办的政策宣传具有经常性的特点。医保办的 成效，必须具备有效的经济制约，才能遏制不 丰耍宣传方式是个性化的咨询服务，政策咨询 合理医疗费用的发生。加之医疗保险基金长期 的人数多、咨询的问题多、咨询服务天天都有， 高位运行，支付压力已初步凸显，政府医保管 釉蛰I了政策宣传经常化。其三，医保办的政策 理部