黑龙江省科技创新创业共享服务平台.doc

黑龙江省科技创新创业共享服务平台 加盟单位共享服务评估与奖励申报书 申报单位： 申报时间： 黑龙江省科技学技术厅 制 附件1： 基本情况表 申报单位名称 加盟时间 责任部门 联系人 联系电话 参加国家及全省科技基础条件资源调查工作 大型仪器设备概况 分类 总量（台/套） 总价值（万元） 本单位拥有的大型仪器设备数量 已加盟共享服务平台的大型仪器设备数量 统计年度新增入网仪器数量 大型仪器设备对外服务概况 统计年度内对外服务总机时数（小时） 统计年度内被服务单位总数（个） 统计年度内服务总次数（次） 统计年度内案例总数（个） 统计年度内对外服务总收入（元） 从事共享服务的工作人员数量（人） 行业检测服务概况 统计年度内填报入网的检测项目总数（个） 统计年度内检测资质证书总数（个） 统计年度内对外服务总次数（次） 统计年度内案例总数（个） 单位审核意见： 单位负责人（签字）： 单位公章： 注： 1.本单位所拥有的大型仪器设备数量是指本单位所有原值≥20（万元）的仪器设备。 2.加盟共享服务平台的大型仪器设备是指在本单位所有原值≥20（万元）的仪器设备中，已加盟入网共享服务平台的仪器设备。 3.统计年度新增入网仪器数量是指本单位在2010年9月末至2011年8月末加盟入网共享服务平台的原值≥20（万元）的仪器设备。 4.各单位根据自身所符合的条件填写表格各部分内容，无符合之处可以不填写。 5.检测服务概况主要针对检测机构和具有检测职能的加盟单位填写。 申报共享服务评估与奖励的大型仪器设备列表 序号 仪器设备名称 规格型号 资金 来源 购置 价值 （万元） 统计年度内对外服务机时数（小时） 统计年度内对外服务样品数（个） 统计年度内对外 服务收入（元） 统计年度内对外 服务成本（元） 统计年度内被服务单位数（个） 统计年度内服务 次数 （次） 统计年度内 案例数（个） 机组工作人员数 （人） 合 计 —— —— 注：1、上表需填报原值≥20（万元）且已加盟共享服务平台的大型仪器设备所提供的共享服务情况； 2、资金来源为财政资金、无偿援助、非财政资金。 行业检测服务评估与奖励申报表 检测机构名称： 序号 检测项目名称 检测标准 统计年度内对外检测样品数（个） 统计年度内对外服务收入（元） 统计年度内对外服务成本（元） 统计年度内被服务单位数（个） 统计年度内服务次数（次） 统计年度内案例数（个） 检测资质证书数 （个） 合计 —— ——