三甲评审必备应知应会知识手册.docVIP

目 录 前 言 …………………………………………………………...2 第一章 “三甲”评审对全院工作人员的要求………………….3 第二章 评建相关知识…………………………………………..11 第三章 医院管理相关知识…………………………………….18 第四章 财务审计相关知识……………………………………..34 第五章 科研教育相关知识……………………………………..40 第六章 总务后勤和消防相关知识……………………………..45 第七章 医保相关知识…………………………………………..51 第八章 医德医风相关知识…………………………………….59 第九章 医疗相关知识…………………………………………..68 第十章 护理相关知识…………………………………………..87 第十一章 院感相关知识..................................................................89 第十二章 临床输血相关知识……………………………………..96 第十三章 药学相关知识………………………………………….100 附录：应急及常用电话号码表…………………………………..105 注：医务人员掌握所有内容；行政后勤人员掌握前八章内容，其余章节内容仅作了解。 前 言 2013年12月份，我院将迎来等级医院现场正式评审。等级医院评审事关医院长远发展，事关职工切身利益，事关群众健康福祉，使命光荣、任务艰巨、责任重大。全院上下一定要统一思想，高度重视，充分认识等级医院评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性。要振奋精神，严肃纪律，克服畏难懈怠情绪，把这次评审视为规范管理、提升质量、优化服务和向各方展现自我、获取认可的机会，努力营造“人人关心评建，人人参与评建”的浓厚氛围，按时推进各项工作，全力以赴打好这场攻坚战。 为加快推进评建工作，确保我院顺利通过三级甲等医院评审，结合医院实际，特编辑印制《医院等级评审迎评工作手册（第二册）》,供各科室和各位员工学习参考。 医院评审办公室 二〇一三年八月 第一章 “三甲”评审对全院工作人员的要求 一、对全院职工的总体要求： 1、牢记本人岗位职责。 2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。 3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。 4、熟悉医院“十二五”规划的主要内容。 5、熟悉医院和本科室2013年工作计划重点内容。 6、熟悉本科室的工作亮点。 7、熟悉本科室的组织架构。 8、掌握医院发展愿景、宗旨、理念、精神、院徽释义等文化建设内涵。 9、掌握“三重一大”事项必须经领导班子集体讨论做出决定的制度。“ 10、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、科主任例会、护士长例会、医院文件、电子大屏幕、电子触摸屏、新闻媒体报道等。 11、掌握“三好一满意”的内容：服务好、质量好、医德好、群众满意。 12、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。 13、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系：医院质量管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会--各质量相关委员会---各职能监管部门---科室质量与安全管理小组。院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安全管理和持续改进。 14、掌握常用的质量管理工具：鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、甘特图等。 15、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。三个核心特征：全员参加的质量管理； 全过程的质量管理；全面的质量管理。 16、掌握“三基三严”的概念：“ 三基”指基础理论、基础知识、基本技能;“三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。 17、熟悉医疗(安全)不良事件的归口管理部门、报告时限和处置流程。 18、熟悉投诉管理的归口管理部门、投诉受理和处置流程。 19、正确掌握六步洗手法。 20、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度（包括人员和设备紧急替代）。 21、熟悉本科室消防设施配置的数量及摆放的位置。能正确使用科室配置的消防器材。 22、熟练和正确掌握本科室常用设备，知晓急救类、生命支持类设备要按时检修保养和保障24小时正常运转的要求，知晓设备故障替代方案和措施。 23、熟练掌握平安医院创建九点要求。 24、掌握医院的控烟相关要求： （1）工作人员请在上班时间不要吸烟，不允许穿工作服在院内任何地点吸烟； （2）每位员工有劝阻吸