城市新建燃气企业申请表.doc

城市新建燃气企业申请表 企业名称（加盖公章）： 填表日期： 年 月 日 佛山市住房和城乡建设局制 企 业 基 本 情 况 企 业 名 称 企业注册地址 邮政编码 营业执照注册号 企 业 类 型 建 立 时 间 联 系 电 话 传 真 企 业 网 址 电 子 邮 箱 法定代表人 职 务 职 称 企 业 经 理 职 务 职 称 技术负责人 职 务 职 称 企业从业人员状况 从业人员年末人数 人 从业人员年平均人数 人； 其中：管理人员 人 有中专以上学历 人 专业技术人员 总数 人 有职称人员 人 其中：中级职称 人 ；高级职称 人；聘用退休技术人员 人 其中：中级职称 人 高级职称 人 企业注册资本（万元） 燃气种类和供气方式 燃气主要供气设施工程竣工备案号及日期 企业简介： 二、管道燃气供应情况 气源供应单位 （附供气协议） 供气区域 最大供应能力 (立方米/日) 储气能力 （立方米或吨） 计划年均购入量 (立方米) 计划年均销售量 (立方米) 管线长度（公里） 及主要设施 用户情况 用户类别 户数 年用气量 （立方米） 民用 商业 制冷 工业 车用 其它 三、瓶装液化气供应情况 气源供应单位 （附供气协议） 场站名称 地址 建站日期 消防部门批准使用日期 储罐设备（规格和数量） 灌装设备（规格和数量） 烃泵（规格和数量） 压缩机（规格和数量） 规格 钢瓶数量 （个） 15公斤 50公斤 其它 自有 托管 最大供应能力(吨/日) 计划年均销售量(吨) 用户情况 用户类别 户数 计划年用气量 （吨） 居民 工商业 车用 其它 续 前 表 自有或协议供气瓶装供应站分布情况（填写各站名称、地址、负责人姓名及联系电话）： 五、安全、技术、经营、服务等管理岗位主要人员基本情况 岗位 姓名 性别 文化程度 专业技术职称 从事燃气专业工作年限（年） 专职/兼职 法定代表人 企业负责人 技术负责人 安全负责人 财务负责人 档案负责人 说明：并附证件的复印件 六、企业从业人员基本情况 姓名 性别 文化程度 从事岗位/工种 从事本工种年限（年） 受过何种专业技术培训（发证部门及证书编号） 工伤社保帐号 说明：此页不够可复印，并附证件的复印件 四、其它种类燃气供应情况 气源供应单位 （附供气协议） 企业产品质量标准 及指标 场站名称 地址 建站日期 消防部门批准使用日期 主要生产设备 （规格和数量） 最大供应能力 ((立方米/日或吨/日) 计划年均销售量 用户情况 用户类别 户数 计划年用气量 居民 工商业 车用 其它