在公路用地范围内设置非公路设施申请表.doc

在公路用地范围内设置非公路设施申请表 [ ]审 号 申请人 单位名称（公章） 地 址 法定代表人 联系电话 经办人 联系电话 施工单位 单位名称 地 址 法定代表人 联系电话 经办人 联系电话 申 请 原 由 及 位 置 种类 □指向设施 □宣传设施 □公益设施 □其它设施 具体位置 在 公路 侧（ 行） Km+ m至 Km+ m之间，距路缘石 侧石 米处设置非公路设施。 其他说明： 。 挖 掘 面 积 挖掘位置 长（m） 宽（m） 面积（㎡） 深（m） 车行道 人行道 隔离带 绿化带 路 肩 边 沟 占 用 面 积 占用位置 长（m） 宽（m） 面积（㎡） 高（m） 车行道 人行道 隔离带 绿化带 路 肩 边 沟 申请期限 20 年 月 日起至 20 年 月 日止 申请人签字（盖章）： 20 年 月 日