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28 抗菌药物的合理应用 培训目标和要求　　1.依据由中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局和总后勤部3个部（局）联合发文，由中华医院管理协会、全国药学会组织有关专家制定的“抗菌药物临床应用指导原则”中的重点核心内容进行培训。　　2.掌握抗菌药物治疗性应用的基本原则。　　3.掌握抗菌药物预防应用的基本原则。　　4.熟悉抗菌药物的分类和主要特点。　　5.了解滥用抗菌药物的后果，合理使用抗菌药物。　　培训内容目录　　一、前言　　二、抗菌药物治疗应用基本原则　　三、抗菌药物预防应用的基本原则　　四、抗菌药物分类与特点简介　　五、经验用药药物选择的基本原则　　六、老年人用药原则　　七、肾功能损害时抗菌药物治疗原则　　八、几种常见的耐药酶名词解释　　九、几种不合理用药举例　　【前言】　　1940年青霉素G问世；　　1959年英国Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6-氨基青霉素酸（6-APN）成功,至60年代末，为半合成青霉素的鼎盛时期；　　1970-1980年代，头孢菌素飞跃发展；　　1980年以后，10年左右,喹诺酮类由于引入哌嗪侧链及氟原子，称为氟喹诺酮类抗生素。　　氨基糖甙类，大环内脂类经结构改造后，亦有第二、第三代新品种问世。　　抗菌药物应用约占全部门、急诊及住院处方的30%左右，不合理、滥用抗菌药物十分严重。门诊中，只要发热动辄就用三代头孢菌素的现象更为普遍。　　不合理使用、滥用抗菌药物的后果：　　一、招致细菌耐药菌株的产生；　　二、使患者发生耐药菌株的感染；　　三、造成医疗物资浪费。　　抗生素分类 表1 抗生素分类 作用机理分类 化学分类 代表性药物 杀菌性抗生素 破坏细菌细胞壁合成的抗生素 β-内酰胺类 青霉素类 青霉素 头孢菌素类 头孢唑啉 碳青霉烯类 亚胺培南 单环菌素类 氨曲南 肽类 糖肽类 万古霉素 脂糖肽类 雷莫拉宁 脂肽类 Daptomycin 磷霉素类 磷霉素 损伤细菌细胞膜的抗生素 肽类 多粘菌素类 多粘菌素E 影响细菌核酸合成的抗生素 利福霉素类 利福平 抑制细菌蛋白合成的抗生素 氨基糖甙类 卡那霉素类 阿米卡星 核糖霉素类 核糖霉素 庆大霉素类 异帕米星 西梭霉素类 奈替米星 阿司米星类 阿司帕星 抑菌性抗生素 抑制细菌蛋白合成的抗生素 大环内酯类 14员环大环内酯 罗红霉素 15员环大环内酯 氮红霉素 16员环大环内酯 麦迪霉素 四环素类 四环素 氯胺苯醇类 氯霉素 林可霉素类 克林霉素 【抗菌药物治疗性应用基本原则】　　一、诊断为细菌感染者，方有指证应用。　　二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用。　　三、按照药物的抗菌特点及其体内过程特点选择药物。　　四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。　　（一）选用抗菌药物总的依据原则：　　1.感染的严重程度，部位；　　2.病原菌的类别，细菌培养或分析结果；　　3.本院或本病区历年来对病原菌的药敏情况；　　4.病人机体情况（肝肾功能、过敏史、免疫功能）；　　5.所选抗菌药物的类别、药理作用、药代动力学及不良反应。　　6.应选常用、低廉、易得的，后选新的、保留品种。特别是新的β--内酰胺类抗生素，使用于下列情况：　　（1）严重感染且病原菌不明；　　（2）革兰氏阴性杆菌对氨基糖甙类有耐药者; 　　（3）革兰氏阴性杆菌感染脑膜炎；　　（4）将有或已有肾功能衰竭者；　　（5）需较长时间治疗者。　　（二）制定治疗方案遵循原则：　　1.品种选择：病原菌种类及药敏试验结果。　　2.给药剂量：重症感染、药物不易达到部位感染较大；单纯性下尿路感染较小。　　3.途径：　　（1）轻症口服、选口服吸收完全之抗菌药物；重症、全身序贯。　　（2）局部应用尽量避免：仅限于少数情况，但避免主要供全身应用的品种作局部用药。　　4.给药次数：药代动力学和药效学相结合。　　（1）药效学与药动学概念　　药效学-PD　　药动学-PK　　研究显示：抗菌药物的疗效与其抗菌活性（PD）和体内过程（PK）有关，PK/PD参数可以更准确地反映药物在体内抗菌作用的时间过程，根据PK/PD原理制定的给药方案可以达到更高的疗效和清除病原菌的作用，并可能防止疗程中细菌产生耐药性。　　（2）药效学活性分型：　　时间依赖型：　　即药物浓度超过MIC的4-5倍以上时其杀菌活力不再增加，最佳给药方式时使细菌连续暴露再有效浓度下。　　β-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素、万古霉素　　浓度依赖型：　　药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加。　　氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等。　　与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK/PD参数是T