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阿 片 类 药 物 应 用不 良 反 应 与 对 策 上海交通大学医附属新华医院 沈 伟 阿片类药物不良反应 常见不良反应 便秘 恶心、呕吐 嗜睡、镇静 尿潴留 瘙痒 罕见不良反应 呼吸抑制 晚期癌症患者常见症状调查 疼痛 疲乏无力 便秘 恶心 呕吐 抑郁 80 - 90% 75 - 90% 70% 50 - 60% 30% 40 - 60% 关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究 研究背景：临终关怀医院 87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂 74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂 阿片类药物不良反应对策-1 鉴别诊断： 引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别 注意合并用药的情况 阿片类药物不良反应对策-2 影响阿片类药物不良反应的因素主要包括 个体差异 年龄因素 肝肾功能 药物相互作用 药物剂量 阿片类药物不良反应对策-3 注重预防： 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合并对症药物 阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对 减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防） 阿片类药物的相互转换 改变给药途径 阿片类药物的转化的重要提示 阿片类药物转化的时机： 减量、针对不良反应进行治疗之后，仍有部分患者的不良反应没有得到满意的改善，可以考虑转化为其它的阿片类药物 阿片类药物转化的利弊： 有时可以改善患者的不良反应，这可能是由于对阿片类药物镇痛及不良反应的敏感性存在个体差异 阿片类药物相互转化的结果是不可预测的，部分病例在转换为其它阿片类药物后，不良反应没有改善，甚至加重 因此，阿片类药物的转化，不是应对不良反应的首要措施，而是在进行了前两个步骤之后，无效后的选择 常见的误区 当病人出现阿片样不良反应时 简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析 立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗 阿片类药物常见不良反应—便秘 最常见 不易耐受 提早治疗、全程伴随、间断冲击 (80%有效) 用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂） 便秘—病因 疾病相关的 运动减少 进食减少 低渣饮食 液体缺失 液体摄入少 液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热 虚弱 不能增加腹压，例如全身虚弱/截瘫 有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少 肠梗阻 便秘—病因 药物 阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药） 利尿剂 抗毒蕈碱药物 酚噻嗪类/三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物 5-羟色胺抑制剂 恩丹西酮/格拉司琼/托烷司琼 生长抑素类似物 奥曲肽/兰瑞肽 生化因素 高钙血症 低钾血症 其他 公共场所的尴尬 排便时的疼痛，例如肛裂 癌症患者便秘的预防 多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗 使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗 便秘的药物治疗 便秘治疗的药物1,2,3 轻泻剂 刺激性泻药 （大肠性轻泻剂） 渗透性泻药 （小肠性轻泻剂） 大便软化剂 润滑性泻药 容积性泻药 促胃动力药 多巴胺受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂 微生物制剂 其他 钙通道阻滞剂 前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药 药物所致便秘的治疗阶梯 刺 激 性 泻 剂-1 主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂 此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出 酚酞： 蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌 番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便 比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药 刺 激 性 泻 剂-2 可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用 不良反应是腹绞痛 与剂量有关 可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻 渗透性泻药（小肠轻泻剂） 双糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇?和福松（聚乙二醇4000）等 盐类轻泻剂 渗透性泻药的作用机制（一） 乳果糖（杜秘克）导泻的作用机制： 乳果糖（Lactulose）是合成的双醣类，在结肠内发酵产生软便，副作用是产气引起腹张，常与剂量有关 双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积 它可能引起腹部绞痛，腹胀等不适 福松（聚乙二醇4000）：近年在国内外新上市的治疗慢性便秘的新药 作用机制为物理作用，不影响结肠转运时间 优点：不改变粪便的酸碱性，不影响肠道的pH值，亦不改变肠道的正常菌群 渗透性泻药的作用机制（二） 润滑性泻药 包括矿物油、甘油栓等 可以起到软化粪便的作用