天津医科大学眼科医院“健康光明行”免费复明手术登记表.doc

天津医科大学眼科医院“健康光明行”免费复明手术登记表 序 号： 姓 名 性 别 民 族 出 生 日 期 联 系 人 联系电话 身 份 证 号 家 庭 地 址 医 保 类 型 天津市城镇职工基本医疗保险□ 天津市城乡居民基本医疗保险□ 医 院 意 见 审核人签字：（盖公章） 日 期： 年 月 日 手 术 情 况 手术部位 □左眼 □右眼 手术日期 年 月 日 术前视力 □光感 □手动 □数指 □0.02 ～0.04 □≧0.05 术后视力 未脱盲(视力＜0.05) □ 脱盲(0.05 ≤视力＜0.3) 脱残(视力≥0.3) 晶体 植入 □是 □否 手 术 医 生 手 术 科 室 注：此表由天津医科大学眼科医院留存