卫生署药物不良反应通报中心药物不良反应评估记录.docVIP

衛生署藥物不良反應通報中心藥物不良反應評估記錄 個案編號： 可疑藥物：(1) ，可疑藥物ATC code(1) 可疑藥物：(2) ，可疑藥物ATC code (2) 可疑藥物：(3) ，可疑藥物ATC code (3) 可疑藥物：(4) ，可疑藥物ATC code (4) 藥物不良反應症狀(1)： MedDRA： 藥物不良反應症狀(2)： MedDRA： 藥物不良反應症狀(3)： MedDRA： 藥物不良反應型態 A 該不良反應較為常見，通常與藥品劑量與藥理作用相關。 B 該不良反應較為罕見，通常與藥品劑量無關，且具病人特異性。 N 非A或B不良反應型態。 此藥物不良反應有以下哪些特性： (1)不希望的藥理作用；(2)過敏反應；(3)特異體質；(4)劑量過高；(5)生理功能障礙； (6)停用藥物所造成；(7)藥物治療失敗；(8)服藥錯誤；(9)嚴重藥物交互作用；(10)藥物濫用； (11)自殺；(12)其他，請敘述 藥物不良反應之處置： (1)停藥；(2)停藥，並投與解藥；(3)停藥，改變藥物治療；(4)投與解藥，並改變藥物治療； (5)未停藥，但投與解藥；(6)減輕藥物劑量；(7) 減輕藥物劑量，並投與解藥； (8)未處理，密切觀察情況；(9)急救；(10) 其他，請敘述 藥物不良反應之嚴重度 □ 輕度(無需治療、不用解藥） 重度(導致死亡、危及生命、需加護病房治療或需七天以上才能復 原、造成永久性殘疾或先天性畸形) □ 無法評估 藥物不良反應是否記載於仿單 □ 是（□ 中文 □ 英文） □ 否 □ 不知 藥物不良反應是否記載於文獻 □ PDR □ CCIS □ Martindale □ 否 □ 不知 服藥與不良反應發生是否有合理的時序性? □ 是 □ 否 □ 不知 藥物不良反應與病人本身疾病或併用藥物有關? □ 是 □ 否 □ 不知 停藥後不良反應是否減輕? □ 是 □ 否 □ 不知 通報資料完整性分級： □A. Good data □B. Fair data □ C. Poor data 若通報資料不全，是否要求通報者提供更完整資料 □ 是（ □ 已取得進一步資料 □ 無進一步資料） □ 否 不良反應是否送醫療專家作書面審查評估 □ 是 □ 否 是否可預防？ □ 是 □ 否 □ 不知 不良反應與藥物相關性之評估 □ A. 無法評估 □ B. 資料不全 □ G. 不相關 □ C. 存疑 □ D. 可能 □ E. 極有可能 □ F. 確定 記錄者意見 記錄者1： 日期： 記錄者2： 日期： 2008.12修訂