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天津理工大学2012年听障学生单独招生考试 报 名 表 考生户口所在省（市）： 市（县）： 报名号： 姓名 性别 民族 出生年月 免 冠 照 片 毕业学校 政治面貌 婚否 所在单位 任何职 考生电话 家庭详细地址 邮政编码 家庭固定电话 户口所在地 家庭移动电话 高考考生号 考生身份证号 报考 专业 志愿 工科 何时何地受何种奖励 何时何地受何种处分 艺术设计 第一志愿 第二志愿 毕业学校 意见 （注明该生毕业年月，并加盖公章） 本 人简历 何年何月 何年何月 在何学校或何单位 学习（工作）内容 所在单位 政审意见 盖章 省级 残联 审核 盖章 特殊 说明 录取 意见 盖章 注： 1．考生必须如实填写，填写一律使用蓝色或黑色钢笔，不得涂改，本表复印有效。 2．家庭详细地址及邮政编码应详细准确，以免寄发通知投递错误。 3．家庭移动电话和固定电话必须填写，如果没有，请填写联系人电话，以便及时与考生联系。 4．在报名时如果还没取得本省考生号，可在4月到我校考试时带来。 填表日期： 年 月 日 天津理工大学2012年听障学生单独考试 体 检 表 考生户口所在省（市）： 市（县）： 报名号： 姓名 性别 民族 出生年月 免 冠 照 片 毕业学校 毕业时间 既往病史 （如实填写） （以上由考生填写） 五 官 科 眼 裸眼 视力 左 矫正 视力 医师意见 签字 右 其它 眼疾 色觉 检查 耳 听力 左 米 耳疾 右 米 鼻 嗅觉 咽喉 口腔 唇腭 齿 口吃 其它 外 科 身高 厘米 体重 千克 医师意见 签字 皮肤 四肢 脊柱 颈部 关节 面部 其它 天津理工大学聋人工学院制表 体检日期： 年 月 日 内 科 血压： / Kpa （ 毫米汞柱） 医师意见 签字 心律： / 次/分 发育及营养状况： 神经及精神疾病： 心脏及血管疾病： 腹部疾病： 肝： 脾： 胸部放射线 检 察 医师签字 化 验 检 察 （附化验单） 血 尿 肝功 其 他 检 察 医师签字 体 检 结 论 负责医师签字 单位盖章 复 审 意 见 复审单位盖章 备 注 注：1、“既往病史”一栏必须如实填写。 2、检查结果必须真实，入学复查发现隐瞒疾病者将取消入学资格。 3、本表复印有效