肝脏手术术前肝功能储备评估进展_毛一雷.pdfVIP

( ) 2009 10 3 10 Ch in J C lin icians( E lectron ic E dit ion) , O ctober 15, 2009, V o l 3, N o 10 1587 毛一雷 童俊翔 我国是肝细胞肝癌的高发区, 在我国的肝细胞肝癌患者中, 有超过 90% 与乙 肝感染乙肝后肝硬化密切相关据 2008 年 4 中华人民共和国卫生部公布的 数据显示, 虽然乙肝疫苗的使用使近年来国人乙肝病毒的携带率有所下降, 但是 乙肝病毒携带者仍占全国总人口的 718% , 在我国庞大的人口基础上, 这 一百分 比就代表了目前近 9 300 万人是乙肝携带者, 数字非常惊人, 全世界 2 /3 的乙肝 感染患者在中国庞大的乙肝携带者群体使得我国相关的医疗工作者至少在近 50年内面临着繁重的医疗技术任务和医疗资源负担大量的乙肝后肝硬化造成 了与之相关的肝癌的发生比率居高不下, 国际卫生组织(WHO ) 至少有两次统计 数据提示, 世界上每新增两例肝细胞肝癌, 就有 一例发生在中国这 一局面 一方 面为我们带来了挑战, 另一方面也为相关的医务工作者带来了机遇, 因为我国医 务工作者在肝癌领域里作出的贡献, 将会直接对世界上的肝癌诊治结局带来 影响 虽然目前已有应用肝移植的方法治疗中小肝癌, 其 5 年存活率也是令人满 意的, 但实际上, 绝大部分肝癌患者不适合进行肝移植或者被有限的供体数量 所限制在我国, 通过肝移植来治疗肝癌的数量仅占肝癌总数的 5% 以下因 此, 目前在中国国情下手术切除还是大部分肝癌患者的首选治疗方案 在国内, 我们所面对的肝癌患者有 一大部分同时合并肝硬化或其他不同程度 的肝功能损害; 在我国目前的医疗状况下, 患者被确诊为肝癌时肿瘤大多已发展 到中晚期, 肿瘤体积通常较大, 这使得临床外科医师在手术前对患者的肝脏功能 储备进行准确的评估显得尤为重要 术前良好的评估系统有时在很大程度上影响患者的预后有时剩余肝功能 不够的患者在评估不良的状态下进行了切除手术, 从而造成了一些死亡率和高并 发症发生率; 而另一些还有机会切除的巨大肝脏占位, 由于评估系统不够完善, 手 术医师没有把握而放弃了手术治疗这 个问题在我国肝外科界尤为突出日本 : 100730 : , Em ail: m aoy@ pub lic3 b ta net cn 1588 ( ) 2009 10 3 10 Ch in J C lin icians( E lectron ic E dit ion) , O ctober 15, 2009, V o l 3, N o 10 学者在三维肝脏功能评估方面一直处于领先地位, 但由于他们目前所直接面对的 大肝癌/大肝占位切除的病例日益减少, 使该套术前评估系统没有得到进一步的 发展 临床外科医师通常只是根据患者手术前的整体肝功能情况, 结合占位在肝内 的解剖位置, 综合以往的临床经验来决定是否进行手术切除或手术切除的方案, 但这存在着明显的缺陷和医院级别的限制近年来使用的 CT 三维成像技术能 在显示肝内主要血管和肿瘤关系的基础上计算出剩余肝的体积, 但由于在肝脏病 变情况下体积还代表不了功能, 故惜存不足目前最新的研究方向是设立一套三 维功能型的肝脏评估系统, 在模拟手术切除范围的基础上反映出剩余肝脏的功 能, 最后用以推算出手术风险, 给临床医师以参考这可能是这领域里 一个明确 的进步, 本文将就北京协和医院在此方面的工作, 简要点评该领域国内外近年来 的进展情况 一Ch ild 评分和吲哚青绿 15 分钟滞留试验( ICG R 15) C hild 评分自 1964 年诞生以来在相当长的 一段时间里为临床肝功能评估树 立了标准然而, 随着医学技术的发展, 这一方法逐渐不能满足临床工作的需要 首先, Ch ild 评分只能评估全肝功能, 对于安全的手术切除范围缺乏提示意义; 其 次, 对于胆红素白蛋白以及凝血酶原时间这些指标选择了便于记忆和推广的数 值作为分界点降低了其准确性; 再者, 这五项在评价肝功能或预后时所占的权重 其实并不一致; 对于腹水和肝性脑病的严重程度的判断缺乏客观严密的方法; 其 他影响预后的因素, 如食管胃底静脉曲张及破裂岀血血清肌酐等因素也未被纳