屏东县立东港高中103学年度----家庭访视辅导记录表.doc

屏東縣立東港高中103學年度----家庭訪視輔導記錄表 個案學生姓名： 性別： 班級： 年 班 家 庭 狀 況 (請ˇ選) 父母 均在 父母 雙亡 父親 亡故 母親 亡故 父母 離婚 父母 分居 父親在外工作 母親在外工作 雙親在外工作 單 親 與父親同住 與母親同住 隔代教養 與祖父母同住 與外祖父母同住 寄養家庭 低收入戶 親子年齡差距過大 其他（合併非行行為、時輟時復..等） 個案行為概述： 個案背景： 1.學校生活 2.身心特質 分析與診斷： 四、輔導策略： 家訪導師簽名 家長或個案學生簽名 輔 導 紀 要 客觀事實(觀察或訪談內容條列式) 主觀看法(感覺、思考、省思) ◎訪視日期： 年 月 日 ◎起迄時間： 時 分 至 時 分 ◎訪視日期： 年 月 日 ◎起迄時間： 時 分 至 時 分 屏東縣立東港高中103學年度--家庭訪視照片電子檔 導師姓名： 學生姓名： 家訪對象： 照片1 家訪時間： 照片2 家訪時間： 觀察或訪談內容可集中焦點於： １．建立關係 ２．收集資料 ３．確認問題行為 ４．確認輔導目標 ５．決定策略 ６．輔導結果 …等項度。 原因與事實 生活狀況