开办(筹建)药品零售企业.doc

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开办(筹建)药品零售企业 申 报 资 料 拟办企业: 申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 开办(筹建)药品零售企业申请表 2 拟办企业法定代表人(负责人)简历: 附:身份证明、学历证明、专业技术职称、职业资格证书复印件 3 拟办企业质量负责人简历: 附:身份证、学历、技术职称、职业资格、聘书复印件 4 拟办企业处方审核人员简历: 附:身份证、学历、技术职称、职业资格、聘书复印件 5 拟办企业法定代表人(负责人)、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的申明 6 拟办企业区位示意图 7 拟办企业经营场所平面示意图 8 申请资料真实性自我保证承诺书 9 《授权委托书》凡办理人员不是法定代表人负责人本人提交 表 说 明 1、申请人在填表前应认真阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《重庆市新开办药品零售企业验收标准》,并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人必须认真填写《开办(筹建)药品零售企业申请表》,确保内容规范正确。 3、申请人不按要求填写申请表的,我局将不予受理。 4、所列各项内容填写不下可另附页说明。 5、本表一式二份(纸质文档一份,电子文本一份)。 6、本表可重庆市食品药品监督管理局忠县分局网站下载:。 拟(筹) 办 企 业 基 本 信 息 企业名称 (筹) 注册地址 经济性质 邮政编码 电 话 申请日期 年 月 日 企业级别 □ 三级 □ 二级 □ 一级 经营方式 □零售 □零售连锁 经营类别 □处方药与非处方药 □乙类非处方药 经营范围 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品(疫苗除外) □中成药 □中药饮片 营业及辅助用房面积(㎡) 产权性质 营业用房 辅助用房 办公用房 合计 设施设备 □货柜货架 □拆零工具及药袋 □计量器具 □玻璃门/风帘 □灭火器 □防虫、防鼠设备 □温湿度计 □排气扇 □空调   □中药饮片调剂工具 □冰箱     □电脑   拟设职务 姓名 性别 学历 所学专业 专业技术职称 职业资格 从药年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核人 受 理 及 审 批 资 料 名 称 资料签收结果 形式审查结论 开办(筹建)药品零售企业申请表 □有 □无 □合格 □不合格 法定代表人(负责人) 简历 □有 □无 □合格 □不合格 身份证明、学历证明、专业技术职称、职业资格证书复印件及原件 □有 □无 □合格 □不合格 质量负责人 简历 □有 □无 □合格 □不合格 身份证明、学历证明、专业技术职称、职业资格证书、聘书复印件及原件 □有 □无 □合格 □不合格 驻店药师 简历 □有 □无 □合格 □不合格 身份证明、学历证明、专业技术职称、职业资格证书、聘书复印件及原件 □有 □无 □合格 □不合格 法定代表人(负责人)、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的承诺(申明) □有 □无 □合格 □不合格 企业预选区位示意图 □有 □无 □合格 □不合格 预选经营场所平面示意图 □有 □无 □合格 □不合格 申办(筹建)材料真实性自我保证承诺书 □有 □无 □合格 □不合格 《授权委托书》 法定代表人 注册地址 企业负责人 经营方式 □零售 □零售连锁 企业级别 □三级 □二级 □一级 质量负责人 经营类别 □处方药与非处方药 □乙类非处方药 处方审核人 经营范围 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □中成药 □中药饮片 □生物制品(限口服) 筹建日期 年 月 日 筹建书编号 承办人 温馨告知: 申办《药品经营许可证》应提交的全部材料: 1、《开办(筹建)药品零售企业申请书》一式二份(纸质件一份,电子文本一份); 2、拟办企业法定代表人(负责人)简历一份;

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