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泰州市医疗器械经营企业 许 可 证 换 发 申 请 表 ? ? ?? ?? 申请单位名称（公章）： 经 营 方 式： 原《医疗器械经营企业许可证》证号： 泰州市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、申请人只填写表1，表2和表3由药监部门填写。 2、内容填写应准确、完整，除签名外不得手写。 3、内容不得涂改，不得出现空栏，如有空栏打“/”或写“无”。 4、报送申请表时，应附有审查该行政许可所必须的复印件（提交原件及扫描件）。 5、申请表以及其他申报资料，统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1： 企 业 基 本 情 况 企 业 名 称（盖章） 原许可证号 经营方式 （）批发 （）零售 营业执照注册号 注册资金 注 册 地 址 联系电话 传真 邮编 仓库地址 法定代表人 学 历 手机号码 企业负责人 学 历 手机号码 质量管理（机构）负责人 学历或职称 手机号码 质量管理员人数 专业技术人员人数 职工总数 质量管理机构所属质量管理人员 学历 资格或职称 学历 资格或职称 专业技术人员 学历 资格