试述喻嘉言对《金匮要略》痰饮病理论创新.pdfVIP

一185． 状的影响，清代医家汪苓友在《伤寒论辨证广注》亦持此观点，谓“若脉浮，小 便不利，微热消渴，此系水热结于膀胱而渴，乃为五苓散证也。”说明当时医家 尚未认识到气化不利，水津不布可致消渴症，这是时代的局限。 在对《伤寒论》原文163条协热而利的解释中，喻昌将协热的“热”字，理解 为热邪，也是有违伸景原义的。喻昌说：“误下则致里虚，里虚则外热乘之，变 而为利，不止者，中虚不守也。痞硬者，中虚邪实，中成滞碍，否塞而坚满也。” 桂枝人参汤治疗表里俱虚寒下利，其协热而利指挟有表证发热症状而下利，故喻 昌注释显然错误。 综上所述，喻昌《尚论篇》对张仲景《伤寒论》中辨证论治思路、方法进行 发挥，有许多独到的见解，其研究伤寒之法，对后世影响很大，但书中也有些论 点有待商榷。瑕不掩瑜，《尚论篇》作为喻昌治疗寒学的代表之作，为伤寒学增 加了一页丰富的内容。 试述喻嘉言对《金匮要略》痰饮病理论的创新◆ 李楠1李文刚2付修文2 (1北京中医医院；2首都医科大学中医药学院北京100069) 喻嘉言，清代著名临床医学家，对《伤寒杂病论》有较深的造诣，在重视《伤 寒论》研究的基础上对仲景有关杂病证治亦颇有心得。其著《医门法律》一书因 其临床的实用和独特的体例，被后世医家视为必读之书。《医门法律》实为阐发 仲景《金匮要略》一书的奥旨。他说：“顾穷源千仞，进求《灵》《素》《甲乙》 诸书，文义浩渺，难以精研。用是参究仲景《金匮》之遗，分门析类，定为杂证 法律十卷”，对参考研究《金匮要略》提供很好的历史资料。书中尤其对痰饮病 的认识有精辟见解，既继承《金匮要略》对痰饮的理念，同时又提出个人见解， 促进了中医理论的发展，受到后世医家的重视，其中观点可供后世借鉴与取法。 喻嘉言在综合、归纳、提高的学术思潮影响下，立足于临床实践，尝试勾划出较 为全面的辩证论治体系，简洁清晰，对临床诊治有一定的示范性和制约力。这些 虽然大多数是对前人学术思想和经验的总结，更是一种理论上的升华，给后世医 学史上留下深刻的印象。 l痰饮病发病主要在胃的观点 痰饮病系指水液在体内运化输布失常，停聚于某些部位的一类病证，是临床 常见疾病。《内经》中即已认识到该病为体内水湿过盛，是脾阳失运所致。《金匮 要略》对该病起因及病证治法有较详细的论述，并以水饮病邪的轻重停聚的部位 不同，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种类型。其发病原因大多为阳气衰微，水 ’基金项目：北京中医药“薪火传承3+3工程”王鸿士名医研究室资助项目；北京市中医药科技资助项目 (NO：jJ2008—007) 饮停聚体内局部脏腑经络而发病，以“病痰饮者，当以温药和之”为治疗总原则。 后世医家大多以此为辨证论治依据。喻嘉言在此基础上认识痰饮病，又有一些个 人的独到见解。尝谓“治病必先识病，识病然后议药”，“病经议明，则有是病， 即有是药，病千变，药亦千变”，故对病证剖析，必溯源穷流，因此对于痰饮病 的发病机理及其病证做了较为详细论述。 《金匮要略》在论述痰饮病的发病机理上基于《内经·素问·经脉别论》“饮入 于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津 四布，五经并行”的理论，说明人体水液的运行，有赖于脏腑气化，一但脏腑功 能失调，水液运行失常，停聚体内则可能发生痰饮病。虽然仲景提出了痰饮的发 病机理，但是对于痰饮病具体属于哪个脏腑的功能失调的阐述还没有特别明确。 《金匮痰饮篇》“凡食少饮多，水停心下”的发病机理论述下，喻嘉言在《医 门法律·痰饮门》中明确提出其发病主要在胃的观点。论日：“痰饮之患，未有不 从胃起者矣。”他是从胃的功能来进行认识的。因胃为水谷之海，五脏六腑之源， 在正常情况下，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水 道，下输膀胱，水精四布，五经并行，方为常人。这正是《内经》有关水液在体 内正常运行的体现。如果水液运行失调，饮入胃中之水则停聚于体内而罹致痰饮 病。喻氏依据此说指出，在治疗上应驱其所留之饮还于胃，然后或下从肠出，或 上从呕出。即便有些可以由胸膈而外出肌肤，亦仅为其中的清者，其浊者还必返 于胸膈，再还返于胃，方可入肠而下驱出之。喻氏认为人身天真之气，全在于胃 的受纳，而胃又须依赖脾为其运行津液，一脏一腑，相得益彰。“除患之机，所 重全在胃气。”因脾胃主中