新病案首页电子病历应用与实践.pdfVIP

新病案首页的电子病历应用与实践 325200瑞安市浙江省瑞安市人民医院病案统计室徐小佳 案使用卫生部颁布的新病案首页。修订后的新病寨首页更具科学性和客观性，内容及栏目的设置和填写也更有利于信息化的 管理。本文介绍了我院新病案首页在电子病案系统的应用与实践。 关键词新病案首页；电子病案；应用 依据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》，2012年1月1日开始医疗机构要按照卫生部要求，住 院病案使用卫生部2011年12月3日颁布的新病案首页。 我院于2009年lO月份开始试行电子病案，至今已逐步实现入院记录、病程录、病案首页、护理记录、 体温单、医嘱、会诊单等病历内容的电子化。2012年1月份参加卫生部电视会议后，我院即与电子病历软 件人员联系，要求软件人员按卫生部新病案首页模板的标准，在电子病案系统增设新病案首页的录入和打 印模块，对新病案首页所需要的内容在电子病案系统给于增加和完善。软件设置并测试好后，试运行1个 多月，经过与临床的不断沟通，完善了新病案首页的电子版。到2012年3月底，新病案首页电子版的运行 已基本流畅，使用日趋成熟。我院新病案首页电子版应用与实践情况如下。 1在电子病案系统里新增了新病案首页的模块 新病案首页的模块下设六大录入板块：患者基本信息、在院情况、其他情况、检查及治疗、出院诊断、 手术资料。 2病案新首页在患者基本信息方面增加内容 病案首页中增加了籍贯、现住址及其电话和邮编。在患者基本信息录人方面，我院完善医院信息化管 理。尽可能的减少收费人员和医师对患者基本信息录入的工作量。住院收费处、门诊及急诊收费处收费人 员每人配备了身份证读卡器，要求患者就诊或住院都要提供身份证，通过身份证读卡器读取患者的身份信 息和身份证号码，并把身份证上的地址预设为户口地址，使患者就诊卡的信息准确完整。电子病案系统与 住院收费系统实现网络共享，实时传送患者基本信息、诊断情况和住院费用收支情况。医师在录入电子病 案首页内容时只需要完善患者的基本信息，很大程度上减轻了医生的患者基本信息记录工作量。 3新病案首页凡栏目中的口注意填写 应当注意在“口”内填写适当的阿拉伯数字。为了防止医师漏填，电子病案系统把有“口”的栏目列 为必选项目，如果医师忘记了选择，系统会有提醒。把“人院病情”也列为必选项目，出院的主要诊断和 每个其他诊断都要选择相应的人院病情的阿拉伯数字，否则系统不能保存。 4新病案首页要求栏目中没有可填写内容的，填写“一” 为了减少医师的录入的工作量，新病案首页里一些栏目医师没有填写过内容的，系统默认为没有可填 99 写内容，打印时直接显示ll 0比如患者如果是无业人员，那么“工作单位及地址”、“单位电话”不用填 写。病案首页打印时“工作单位及地址”、“单位电话”及其“邮编”栏目直接显示II99。又如没有损伤或 中毒的患者，“损伤、中毒的外部原因”不用填写，病案首页打印时“损伤、中毒的外部原因”栏目直接显 示II990非新生儿患者，新生儿出生体重和人院体重直接显示‘l990没有送检病理的患者，病理诊断及其 99 疾病编码和病理号直接显示“一”。非颅脑损伤昏迷患者其昏迷时间栏目直接显示ll 0药物过敏选择阿拉 伯数字1(即无药物过敏)的，“过敏药物”栏目直接显示“一”。 5新病案首页在患者年龄方面增加了年龄不足l周岁月龄的填写 电子病案系统在年龄方面设置了“岁、“月”两种选择，年龄选择“岁”的，显示在年龄栏目，年龄不 足1周岁的月龄栏目直接显示“--990年龄选择“月”的，年龄显示在不足1周岁的月龄栏目，年龄栏目直接 显示“一”。 201 1年卫生部修订的新病案首页内容与卫生部2001年颁布的病案首页相比，更具备客观性和科学性， 也更具有可及性和规范性，也更适合电子病案的信息化管理。新病案首页的实施加快了我国医院信息管理标 准化的建设，进一步提高了医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强了医疗质量管理与控 制工作，完善了病案管理，为付费方式改革提供了技术基础。 新病案首页推行中存在的问题及改进措施 442000十堰市湖北医药学院附属太和医院付萍方孝梅‘沈大燕丁淑萍舒卫东 住院病案首页是整份病案的门面，是病人从入院开始到出院诊治全过程记录的浓缩，也是医院进行计算 机化管理病案、提供医疗、研究、