膀胱癌辅助治疗.pdfVIP

膀胱癌的辅助治疗 北京大学第一医院 申文江 郭应禄 1 膀胱癌的基本概念 [1,2] 膀胱癌是常见恶性肿瘤之一，美国男性第4 位、女性第8 位的癌是膀胱癌； 1996 年 中国卫生部肿瘤防治办公室发表常见恶性肿瘤中，将膀胱癌列到第10 位。因此，防治膀胱 癌在防治恶性肿瘤中占一定地位。 膀胱癌在临床上有3 个主要类型：表浅、侵袭和转移。这3 型的治疗方针完全不一样， 表浅肿瘤处理的目的是局部治疗及预防复发；侵袭型主要是膀胱壁受侵。治疗目的是采用综 [3,4] 合治疗手段达到根治目的，而且尽可能保存膀胱； 治疗转移病例需要系统的全身化疗， 辅以放疗，争取根治，或延长生命、减轻症状，提高生存质量。[2,5] 膀胱癌来源于膀胱嵴，因此90% 以上是移行细胞癌（TCC ），大约8%是鳞癌，2%是腺 癌，还包括发病率很低的未分化癌（小细胞癌）。TCC 中，80%是乳头状生长形式，分化较 好，表浅型居多；20%是实体瘤，分化差，易侵入肌层，侵袭性居多。原位癌不超过2% ， [6] 不会并发侵袭型肿瘤。 膀胱癌淋巴路播散第一站为盆腔髂内、外淋巴结；第二站为髂总淋 巴结，腹主动脉周围及腔静脉周围淋巴结。 膀胱癌临床主要症状是镜下或肉眼血尿，见于 80%的患者，血尿为全血尿，无痛性。 其次为尿频及排尿困难，偶有痛性淋漓。确诊膀胱癌时，除一般检查之外，应行经尿道（膀 胱）肿瘤切除术（TURBT ），尽可能切除全部可见肿瘤。TURBT 的任务是评估肿瘤的深度 与范围，以利于分期。特别重视探查扁平、柔软、发红的粘膜范围，有可能隐藏原位癌。 CT / MR 检查能提示肌层受侵深度，但对淋巴结转移并不能完全正确提示，因此CT / MR 对 脏器外病灶检查不敏感。临床评估经常低于实际病灶范围，因此，术后病理分期有更重要的 作用。膀胱癌及临床检查肿瘤侵袭深度与病理标本上肿瘤侵袭深度相符合只有50%～60% 的 病例。[1] 膀胱癌目前所用的分期系统是 1997 年的 TNM 系统，侵入肌层的肿瘤分浅肌层的T2a 和深肌层的T2b ，扩散到膀胱外为T3 和T4 。另外UICC 的分期系统，也有一定实用价值， 但逐渐被新的分期系统所取代。 2 表浅膀胱癌的治疗 首次确诊的膀胱癌中，70%～80%是表浅肿瘤（Ta、T1 或Tis ），用保存膀胱的保守治疗 可获成功。包括 TURBT 及膀胱内治疗。常用的膀胱灌注药物有卡介苗（BCG）、噻替派 （Thio— Tepa ）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）等。几个随机试验证明：BCG 可减少 肿瘤进展，可改进生存率和降低复发率；其他药物只能降低短期复发率，不能降低肿瘤进展 [1] 率，也未能改进生存率。 用干扰素或photodynamic 进行膀胱内灌注的疗效尚有待报告。 大部分表浅膀胱癌用外照射不可能有好处，只有T1G3 的肿瘤患者，在TURBT 后同时 化、放疗，5 年和 10 年全组生存率为77%和61% ；保存膀胱的生存率为55%和45% 。如果 [2] 选择T5cm 的病例，复发率为15%～28% ，5 年生存率为70%～80% 。 3 肌层受侵膀胱癌的治疗 肌层受侵膀胱癌的治疗目前分为保存膀胱与不保存膀胱两种方法。泌尿外科较为普遍的 方法是手术根治切除膀胱。保存膀胱的治疗方法至少有 10 余年的历史，主要用外照射为主 的综合治疗方法。 3.1根治性膀胱切除术与外照射放疗的随机试验 1985 年开始4 个随机的Ⅲ期试验，比较 术前放疗+膀胱切除术与外照射放疗+ 持续存在残余病灶或复发病例作膀胱切除术挽救治疗 的结果。1997 年Miller 报告M.D.Anderson 的随机试验结果，患者均为T3 、35 例膀胱切除 术患者5 年生存率45% ，对比32 例外照射治疗组仅22% 。这个试验说明