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市中区学生小饭桌登记申请表 名 称 属地 地 址 电话 开办人 性别 年龄 学历 身份证号码 手机 QQ号 专职食品安全管理员 房屋性质 □非住宅 □住宅 □其他 餐饮加工面积 （ ）平方 用餐间面积 （ ）平方 从业人数 查体人数 食品安全知识培训人数 早餐 人数 学生来源（ 学校名称及人数） 午餐 人数 晚餐 人数 设施设备：□清洗水池 个 ，消毒保洁设备 ，□吸排油烟机 ，□留样冰箱（容器） ，□冷冻（藏）设施 ，□纱窗门 ，□通风换气扇 ，□洗手池 ，□其他（名称） 。 保证声明 开办人保证：本表中所填内容及所附资料均真实、合法。如有虚假之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 开办人签字： 年 月 日 登记受理： 年 月 日 受理人： 核查意见： 核查日期： 年 月 日 核查人员： 负责人意见： 年 月 日 登记日期： 年 月 日 有效期至： 年 月 日 提交材料：1、负责人身份证明复印件；2、食品安全管理人员身份证复印件及培训合格证明；3、从业人员健康查体合格证明；4、场所合法使用证明（房产证或租赁协议）；5、本登记表一式一份。 登记咨询电话 业务咨询电话 附件1