定点零售药店申请表-附件3：编号.docVIP

附件3： 编号 泰安市基本医疗保险 定点零售药店申请表 申请单位（章）： 申请日期： 泰安市人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由泰安市人力保障行政部门负责填写。 四、零售药店向泰安市人力资源和社会保障局提交本审核表时，要附加以下材料： 1、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证原件及复印件，法定代表人身份证原件及复印件，法定代表人履历； 2、职工及专业技术人员名册，专业技术人员的专业技术职务资格证书，药品营业人员的上岗证和健康证； 3、药品经营品种、价格清单及上一年度业务收支情况； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、销售药品的服务场所产权或租赁合同相关资料原件及复印件； 6、聘用人员劳动合同和参加社会保险证明（保险手册或单位参保登记证）原件及复印件； 7、配备的微机和打印机品牌及型号说明。 零售药店名称 单位地址 营 业 执 照 号 法 定 代 表 人 所 有 制 形 式 邮 政 编 码 联 系 人 联 系 电 话 药品经营许可证号 开户银行及账号 人员构成 药学技术人员 名，其中高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人 营业人员数 其他人员数 申 请 内 容 法定代表人签名（章）： 申 请 单 位 印 章 年 月 日 县市区人力保障部门审查意见 部 门 印 章 年 月 日 泰安市人力保障部门审查意见 部 门 印 章 年 月 日 定点医疗机构资格申请所附证件清单 序号 证件名称 证件编号 证明对象 是否原件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 说明：所附证件是指：经卫生、物价、人力保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。