肝纤维化肝硬化的诊疗评价和对策.pdfVIP

肝纤维化肝硬化的诊疗评价与对策 刘 平 上海中医药大学上海市中医药研究院肝病研究所(201203) (摘要) 肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展的必经病理过程，其准确的诊断与有效治疗是改善慢性肝病预 后、降低慢性肝病病死率的重要途径之一。近十多年来，随着慢性乙肝＼丙肝抗病毒治疗的研究的发展， 为肝纤维化病理变化的治疗及失代偿期肝硬化的肝功能改善奠定了基础：但临床上如何准确地评价肝纤 维化程度仍是研究者关注的焦点问题，也是影响肝纤维化临床转化医学发展的关键问题(新药研发与临床 Trends ；rf效管F价)。 Conference and Emerging TargetsAntifibroticDrugTrials：Strategiesendpoints 于今年6月2卜23日在芝加哥召开。显示肝纤维化研究到了重要转变期一translational。 一、肝组织活检(biopsy)与评价：目前诊断肝纤维化的最可靠指标是病理组织学检查，称其为“金标 准”，但存在着局限性：因其有创性而很难成为诊断肝纤维化、肝硬化的常规方法，更难以反复取材对肝 纤维化作动态观察。肝穿取样组织只占整个肝脏的1／50000，加之纤维化分布不均匀，导致肝穿刺活检存 在取样误差(10％一45％)，影响准确性；病理观察者自身以及观察者之间存在的差异，也会对肝纤维化及其 分级的评价产生影响；传统的评价肝纤维化分期的方法一肝活检是一个不完美的“金标准”。制定并严格 执行肝组织活检的操作规范仍是关键的难点：组织学观察需要解决胶原定量与结构变化，尤其是肝组织结 构变化的意义重大，其与胶原含增加的意义并非完全一致。 二、肝脏整体评价指标问题：活检的肝组织纤维化程度的定性与定量对其诊断与评价，目前仍是不可 替代的指标，但如何克服其局限性仍是客观性评价的重要问题? 解决的方向：局部病理变化与反映肝脏整体病理改变相结合，与肝脏整体功能相结合。如肝静脉压力 梯度、肝脏储备功能(IcG)、瞬时弹性成像等。 1．肝静脉压梯度测定：肝组织胶原面积比值与肝静脉压力梯度(HvPG)有相关性，但与纤维间隔宽 度的关系更为密切。代偿期肝硬化可被进一步细分为：①无门脉高压(HVPG6111IIlHg)；②有门脉高压，但 无临床显著意义(HVPG=6～10 2．肝功能评估方法：吲哚氰绿(indocyanine 技术上采用脉搏光度法(组织中动脉血产生组织透射光的搏动，以光谱分析技术测量血中色素的浓度比) 进行色素密度测定，对注入体内的ICG浓度进行实时分析，快速定量检测肝脏储备功能，协助临床选择治 疗方式和确立治疗方案。可早期警示肝功能不全或隐匿性肝病，肝硬化诊断、病情轻重程度的评估及判断 I 值逐渐升高；ICG—R15可有效评估代偿性肝硬化患者的门静脉高压和食管静脉曲张。 3。瞬时弹性成像(transientElastography，TE) 瞬时弹性仪是2003年由sandrin等研制的应用超声波技术测定肝组织弹性的方法，他是一种新型、 无创、快速、操作简单、可以重复及床旁测定肝脏纤维化的仪器。采用新型xL型探头瞬时弹性仪(xL．probe transient telastography，XL．一TE)解决了肥胖患者肝脏弹性检测成功率低的问题，还可用于脂肪肝的定 量诊断。 肝纤维化、代偿期肝硬化的评价仍然是临床诊断与治疗中的“瓶颈”问题，肝活检目前仍是不可替代 的指标，但需要从主观定性走向客观定性与定量相结合是今后的发展方向。如何建立非侵袭性“标准”， 尤其是建立符合中国国情的慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断方法仍然任重道远。肝脏储备功能(ICG—R15)、 影像学(TE)、生化学模型的评价；对不同检测方法的优化组合等。 三、肝纤维化、肝硬化的治疗问题：越来越多的证据表明，肝纤维化、甚至早期肝硬化是可逆的，抗 肝纤维化是慢性肝病临床治疗中不容忽视的问题。 l、病因治疗是抗肝纤维化的首要环节，慢乙肝患者有效的抑制病毒复制可明显改善患者的肝纤维化 程度，部分患者出现肝纤维化逆转；国际多中心研究表