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正本 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： （五）受伤职工本人的身份证复印件； （六）近亲属申报的须提供亲属关系证明（需提供原件核对）。 三、属于下列情形之一的，还应另外提供相关的证明材料： 1、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明（需提供原件核对）。 2、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害提出工伤认定的，须提交公安机关出具的交通事故认定书（需提供原件核对）、上下班路线图（在地图复印件上注明）、居住地证明（与身份证居住地不一致的须提供在有效期内的暂住证原件及复印件或现居住地所在村、社区居委出具的相关证明）。 3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论（需提供原件核对）。 4、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救材料和死亡证明（需提供原件核对，其中入院记录、出院记录原件需加盖医院章）。 5、属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 6、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 四、注意事项： （一）工伤认定申请报送材料中，由用人单位提供的材料，须加盖用人单位公章；由其他有关部门出具的证明材料，须提供原件与复印件。 （二）非法用工单位职工和用人单位使用童工受到事故伤害或被诊断、鉴定为职业病的，不作为工伤认定的对象，但社会保险行政部门可依申请判定其是否符合《工伤保险条例》规定的情形。申请判定时也同样须提供上述相关材料。 申请工伤认定时间：周一至周五上午9：00-11：30，到3楼62号窗。联系电话：123338505301582411208850118488241120682405139。 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时 间 申请工伤或视 同 工 伤 事故时间 诊断时间 伤 害 部 位 或疾病名称 接触职业病危 害 时 间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签 字 年 月 日 用人单位意见（是否同意认定为工伤）： 法人代表签字 印 章 年 月 日 人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印 章 年 月 日 备注：本申请表经人力资源和社会保障部门签注受理意见盖章后，正本留人社局，副本退还申请人。 附一：用人单位营业执照副本复印件（或市工商局机读档案）粘贴处 附二：劳动合同或其他建立劳动关系的有效证明（工资单、工作证等）粘贴处 附三：受伤职工身份证复印件粘贴处 附四：诊断证明和初次诊疗资料（或职业病诊断书、鉴定书）粘贴处 附五：受伤职工考勤卡、作息时间粘贴处 附六：证人证言 证明人签名 证明人身份证复印件粘贴处 （单位加盖公章） 时间 工作单位 工作部门 联系电话 证明人签名 证明人身份证复印件粘贴处 （单位加盖公章） 时间 工作单位 工作部门 联系电话 附七：其他证明材料粘贴处 11