武汉市著名商标认定申请表-附件5.doc

附件5 武汉市著名商标认定申请表 （ 年度） 申 请 认 定 商 标 申请人（商标所有权人） （盖章） 申 请 日 期 武汉市工商行政管理局 （本页证明材料详见 页） 申 请 人 住 所 法定代表人 电 话 邮政编码 电子邮箱 商标管理机构 名 称 负 责 人 电 话 联 系 人 电 话 商标代理机构 名 称 负 责 人 电 话 联 系 人 电 话 认定 商标 情况 （商标图样粘贴处） 商标注册证号 核定使用范围 商标有效期限 是否在国外注册 注册地点 注册时间 注册类别 （本页证明材料详见 页） 商标使用、管理和保护情况 （可另附纸） （本页证明材料详见 页） 使用该商标的主要商品或服务近三年来的主要经济指标 时 间 主要经济指标（单位：万元） 市内行业 排名 年 产量（产值） 销售额（经营额） 利润额 纳税额 年 产量（产值） 销售额（经营额） 利润额 纳税额 年 产量（产值） 销售额（经营额） 利润额 纳税额 （本页证明材料详见 页） 近三年的宣传投入（万元） 时 间 发布媒体 广告宣传 形 式 广告投入 合计 年 电 视 电 台 广 播 报 纸 杂 志 户 外 其 它 年 电 视 电 台 广 播 报 纸 杂 志 户 外 其 它 年 电 视 电 台 广 播 报 纸 杂 志 户 外 其 它 （本页证明材料详见 页） 近三年企业及申请认定商标所获荣誉 荣誉称号 颁奖机构 受奖日期 企业实施商标战略 意向 调查 是否愿意参加武汉市商标协会 是 / 否 是否愿意参加实施商标战略有关培训 是 / 否 是否愿意参加武汉市著名商标统一宣传 是 / 否 是否使用省或市著名商标标识 是 / 否 是否自行宣传省或市著名商标荣誉 是 / 否 是否定期通报商标使用及经营信息 是 / 否 是否委托代理机构指导著名商标申报 是 / 否 对我市推动实施商标战略的意见或者建议： 区局 材料核查意见 经办人签名： 年 月 日 区局 受理意见 经办人签名： 年 月 日 区局 初审意见 （盖 章） 年 月 日 市局审核意见 （盖 章） 年 月 日