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河北省白内障患者复明工程患者.doc
河北省白内障患者复明工程患者
手术申请表
＿＿＿＿＿市＿＿＿＿＿县（区）
姓名 □农村 □城市 是否低收入家庭 □是 □否 拟手术眼 ?□1.右眼 □2.左眼 □3.双眼
术前视力
?□1.光感 □2.手动 □3.数指
□4.0.02-0.04 □5.≧0.05
筛查医师签字 年 月 日
定点医院意见
?负责人签字： （盖公章）
年 月 日 村民委员会或
社区居委会意见 ?负责人签字： （盖公章）
年 月 日 县（市、区）复明办
审定意见 ?负责人签字： （盖公章）
年 月 日 本表一式两份，一份由定点医院保存，一份由县（市、区）复明办保存。
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