活动及会员申请表Enrollment Form.doc

活動及會員申請表Enrollment Form 報名前，請先細閱「報名及會員申請須知」 Please read the Reminder for Enrollment and Membership before filling the form. 報名參加運動/歷奇活動者須呈交健康申報表，中心會員如健康狀況不變，一年內無需再填寫。 Participants who apply for sport/adventure activities should fill in the Health Declaration Form. Members need not to fill the form again within a year if no changes in health conditions. 入會申請 Membership □本人持有有效中心會籍I have an effective membership. 會員編號Membership No. □本人繳交會員費用並成為會員/續會Join or renew membership. (0-24歲 : $20 ; 25歲或以上: $30 Age 0-24 : $20 ; Age 25 or above : $30) □本人以非會員身份參加以下活動Join activity as non-member. 活動編號Activity No. 活動名稱Activity Name 費用Fee 收據編號Receipt No. 總額 基本資料(*為必須填寫的個人資料，持有效會員証者只需填寫姓名及電話。) Basic information (Members are only required to fill in the name and contact No. if no changes in other data.) 中文姓名* Name in Chinese 英文姓名 Name in English 聯絡電話* Contact No. 身份証號碼* HKID No. 性別 男 / 女 Sex M / F 電郵 * E-mail 出生日期* 年 月 日 Date of Birth Y M D 通訊地址Postal Address 職業 Occupation 教育程度 Education level 緊急聯絡人姓名* Name of Emergency Contact 聯絡電話* Emergency Contact 獲悉本活動之途徑(可填多項) How did you know this activity(can select more than one item) □中心網頁Website □傳單Leaflet □雜誌及報紙Magazine and Newspaper: ___________________ □電郵宣傳E-mail □海報Poster □親友Friends and relatives □面書Facebook □其他Others: _______ 私隱聲明 有關《2012年個人資料(私隱)(修訂)條例》注意事項基督教家庭服務中心YOU CAN - 潛能發展中心將運用閣下的個人資料作開立收據、通訊、活動推廣及收集意見之用途。有關資料將受到嚴格保密，並儲存於安全的內部系統。本中心循此途徑收集之個人資料，除作上述用途之外，將不會以任何形式 出售、租借及轉讓予任何人士或組織。如閣下反對本中心將閣下的個人資料作上述之用途，請通知中心職員。在未有收到閣下通知反對使用閣下的個人資料作上述的用途前，本中心將假設閣下不反對本中心繼續使用閣下的個人資料作上述之用，直至本中心接獲閣下的另行通知為止。 聲明Declaration 本人已詳閱及明白所有入會須知及細則，並接受及同意遵守。本人亦確保本人的身體狀況良好，能應付有關活動。 I have carefully read and understood the Reminder for Enrollment and Membership. I accept and obey the rules stated in the Reminder. I confirm that my health condition is good enough for the related activities. #未滿18歲之人仕參加活動需由家長/監護人簽署。Parent / Guardian’s signature needed