浙江省医学会医疗事故技术.doc

浙江省医学会医疗事故技术 鉴定申请委托书 申 请 鉴 定 人 患者情况 姓名 性别 年龄 联系电话 邮编 住址 身份 证号 患者代理人 姓名 与患者 关系 联系电话 单位 证件号 医疗机构情况 名称 法人 代表 机构 代码 地址 邮编 联系人 与机构 关系 联系电话 联系人单位 邮编 就（患者）_____________与（医疗机构）_____________________________________________之间的医疗纠纷，经双方协商，共同要求委托_____________进行医疗事故技术鉴定。有关医疗经过、争议要点、鉴定要求等另附。 申请事项： 患方签字： 医疗机构：（盖章） 医方签字： 年 月 日 注：以上各项请认真逐项填写。