大剂量应用激素致病毒疹司法鉴定1例.pdfVIP

一192一 訇萌叫}定理论与粤；践研讨蠕时分文j‘ 大剂量应用激素致病毒疹的司法鉴定1例 梁锋李影胡志强 (北京华夏物证鉴定中心，北京 100089) 糖皮质激素具有抗感染、抗过敏和抑制免疫反应等多种药理作用，临床应用广泛。不合理应用可导致不 良反应和并发症，甚至危及生命。现报道大剂量应用激素致病毒疹的司法鉴定1例。 1 案例简介 童某，男，1984年出生。2000年8月1日，因“趾缝、躯干、四肢散见丘疹、丘疱疹、脓疱”就诊于当 地某医院，诊断“痒疹、足癣、癣菌疹”，予得宝松lml肌注。同年8月8日，皮疹加重，以“癣疹、足癣感染” 收入院治疗。人院后先后予强的松口服、甲强龙静滴，于8月31日出院。出院后，皮疹仍未缓解，一周内3 次就诊该医院门急诊。再次予地塞米松、得宝松肌注。同年9月11日童某因“全身水泡、疼痛伴瘙痒，发热 三天”就诊于其他医院，诊断“病毒疹”，经全力抢救，将童某从死亡线上抢了回来。 2鉴定意见 我中心鉴定分析认为：对童某的治疗应以抗真菌为主，辅以脱敏疗法。该医院在感染并没有有效控制的 情况下，对年仅15岁、正处于生长发育期的童某连续大剂量使用糖皮质激素，造成了童某免疫力严重低下， 诱发了“病毒疹”。肾上腺皮质激素类药物，对病原微生物并无抑制作用，且由于其能抑制炎症反应和免疫反 应，降低机体防御功能，反而有可能使潜在的感染病灶(如化脓性病灶、结核)活动和扩散。另外，在得宝 松说明书中也有明确记载：“全身真菌感染”为使用禁忌证，而医院并没有注意到这点。使用了多量的肾上腺 皮质激素类药物，存在违反医疗原则，滥用激素的医疗过错。 3讨论 3．1糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素的抗感染作用，其主要机制是抑制炎症促进因子；抑制抗原抗体反应；降低毛细血管通透性， 减轻毒素对机体的损害，从而减轻炎症反应的症状。但激素本身无抗菌能力，而且抑制抗体形成，干扰体液 和细胞免疫功能，使感染扩散【I】。在该案例中，童某明确诊断为真菌感染，皮肤癣菌疹是皮肤真菌病的原发 病灶中的真菌或其代谢产物经血行传播，使机体对其发生变态反应，在原发病灶以外的部位所产生的继发损 害12】。针对原发病灶的治疗应以抗真菌为主，辅以脱敏治疗，而不应该使用糖皮质激素，最终出现严重的“病 毒疹”。 长期超生理剂量应用可引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪的代谢紊乱，表现为向心性肥胖(俗称满月脸、 水牛背)、痤疮、多毛、无力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。 激素能促进蛋白质分解，增加钙磷排泄，并可减少蛋白质及粘多糖的合成，使骨基质形成障碍：同时可 抑制成骨细胞的活性，具有抗维生素D的作用，长期使用容易产生骨质疏松【3J。 大剂量长期应用激索，可引起胃及十二指肠出血和穿孑L【4l；同时能反馈性地抑制脑垂体前叶促皮质激素 的分泌，进而引起肾上腺皮质萎缩和功能减退，突然停药可出现停药综合征和停药危象is]。 3．2糖皮质激素的合理应用 首先一定要严格掌握适应证，糖皮质激素主要用于严重感染并发的毒血症、急慢性肾上腺皮质机能减退、 脑垂体前叶机能减退及肾上腺次全切除后作替代疗法、自身免疫性疾病，过敏性疾病、各种原因引起的休克、 onForensicandProc。dce 一193一 Symposium Theory 防止某些炎症的后遗症等旧。在不完全了解病毒种属感染的情况下。切不可盲目应用激素，因其抑制机体免 疫功能易使病毒扩散、加重感染。其次还必须知道它的禁忌证，包括肾上腺皮质功能亢进、高血压、胃及 十二指肠溃疡、心力衰竭、精神病、肥胖性糖尿病、慢性营养不良等。由于激素类药物品种较多，因此用量、 用法及疗程长短应根据不同疾病和疾病的轻重程度而定。总的原则是在抢救严重危及生命的适应证时，用量 一定要足，为使患者及时渡过危险期，可采用短期清晨冲击疗法，病情好转稳定后务必逐渐减量：对停药后 易复发的疾病，疗程一定要足，可口服者尽量避免其他途径给药：可短期用药者不可长期应用。 4引发的思考 通过对上面童某的案例进行剖析，我们应该深刻的认识到激素类药物用途虽广，但使用不当其不良反应 也多。 在现阶段，超剂量、超范围、超时间应用激素的情况屡见不鲜，如何既能更好的保障公众健康，又能减 少医患之间的纠纷、矛盾，需要医患双方的共同努力。做为医务工作