消化道吻(缝)合器在肛肠外科与应用.pdfVIP

①二鲢重堕 消化道吻(缝)合器在肛肠外科的应用 傅传刚 王汉涛 上海第二军医大学附属长海医院肛肠外科200433 消化道重建传统上采用的是手法缝合，1908年匈牙利Humer医生设计两排双行的细钢丝缝合 器，用于胃与十二指肠之间的切割缝合，尽管其设计复杂，使用不便，但其设计原理却成为现代吻合器 设计的基础。1966年Ravitch首先介绍用管状吻合器替代手法缝合进行胃肠吻合，后经美国外科公司 改进，生产了预先装好钉仓的一次性使用的胃肠管型吻合器，由于其使用方便，安全可靠，使吻合的时 间大大缩短，而在临床胃肠道手术中得到广泛应用。1980年Knight等人对吻合器的应用方法进行了 改进，首先报道了双吻合器法在直肠前切除中的应用，使手术时间明显缩短，保肛率明显上升，逐渐被 广泛应用于直肠手术。 目前常用的吻合器械有管型吻合器、线型闭合器、直线型切割闭合器和专用于痔手术的PPH吻合 器。在结直肠外科主要应用于结肠和直肠切除后的重建，以及环行脱垂性内痔的切除和吻合。 l 吻合器和闭合器的类型 1．1 管型吻合器有直轴型和弯轴型两类 前者主要用于结肠和低位直肠切除的重建，后者仿造人体骶骨的弯曲角度设计，适用于经肛门进 行的中高位直肠重建。每种吻合器又有反复使用的金属吻合器和一次性使用的吻合器两种，前者主 要是国产的产品，最大特点是可重复使用，价格便宜。后者有国产和进口的两种，相对来说工艺精致， 组织相容性好，但价格昂贵。每一种类型均有不同直径的型号，可以根据需要吻合肠管的直径进行选 择。 1．2 线型闭合器 包括硬式线型闭合器和可曲型线型闭合器，前者有反复使用的金属线型闭合器和一次性使用的 线型闭合器两种，有不同的宽度。 1．3 直线型切割闭合器 闭合器的头部内含2组4排缝钉，在两组缝钉之间有推刀片，可以在线性切割的同时将闭合一次 完成，主要用于小肠或结肠储袋的制作。2005年美国强生公司还推出了弧形切割吻合器，用于肠管尤 其是直肠的同时离断和闭合。 1．4 PPH吻合器 由意大利Longo医生专门为重度环行脱垂性内痔手术设计的管型吻合器，1998年首次报道。其 基本结构与普通的管型吻合器相似，但吻合器的头部不能拆卸，并有两个用于穿线的侧孔。 2器械吻合在结肠手术中的应用 通常在结肠切除后的肠道重建中，虽然与手法缝合吻合相比器械吻合在时间上有所缩短，吻合比 较便捷，吻合口比较光滑，但优势不是非常的明显。如果需要吻合的远近端肠管直径差异较大，行端 端吻合比较困难时，例如右半结肠切除术后行回肠与横结肠吻合时，使用吻合器进行吻合则比较便 利。常用的方法有先用吻合器进行回肠一结肠端侧吻合，然后用线型缝合器闭合结肠的残端，或者先 用直线型切割闭合器进行回肠一结肠的侧侧吻合，再用线型缝合器闭合结肠和回肠的残端，采用后一 种方法时可以根据需要决定吻合口的大小。 102 专 家 第一章 垂 3器械吻合在直肠手术中的应用 器械吻合在直肠手术中的最大优势体现在中低位直肠切除后的直肠重建。由于直肠是盆腔内器 官，当由于直肠肿瘤或直肠其他的病变需要将部分或全部直肠切除，进行肠道连续性的重建时，由于 盆腔较小，深部显露欠佳，特别是男性、肥胖和骨盆狭小的患者，即使保留的直肠残端并不短，手法缝 合进行端端吻合也难以顺利进行，手术时间长，而且由于远近端肠管敞开，术中容易引起腹腔内的污 染，导致术后感染，术后吻合口漏的发生率升高。而采用器械吻合可使手术操作非常方便，手术时间 明显缩短，术后吻合口漏的发生率明显降低，并能显著提高保肛率和保肛后的肛门功能。 用吻合器进行的直肠远近端吻合大多采用端端吻合，常用的方法有单吻合器法和双吻合器法两 种。早期多采用单吻合法，即在切除病变直肠后用荷包线缝合远侧的残端，经肛门将吻合器插入后， 将荷包线结扎于吻合器中心杆上，再与近端的肠管进行吻合。此法虽然比手法吻合安全、简便，但是 对于男性或肥胖的女性患者，尤其是超低位吻合，由于盆腔狭小，远端肠管的荷包缝合有时也比较困 难。而双吻合法在切除病变肠管之前先在病变的远端用闭合器闭合肠