连续性血液净化在肾移植与应用.pdfVIP

l 2008全军血液净化学术会议一 连续陛血液净化在肾移植中的应用 第三军医大学西南医院肾科(重庆400038] 吴雄飞刘宏彭侃夫 肾移植由于器官源的问题近两年来陷入困境，非常宝贵的供肾来自少数尸肾及大多数亲属供 肾，对于移植成功率要求更趋严格。但是肾移植排斥反应、移植肾延迟功能恢复(DGF)、术后严重 肺部感染仍然威胁肾移植受者人肾存活率，特别是肾移植或。肾移植联合其他器官移植或多器官移植 术期存活率。应用连续性血液净化治疗(ContiniousBlood 期存活率，已成为肾移植围手术期维持多脏器功能必不可少的重要手段。 一．肾移植术前CBP的应用 一般说来，肾移植术前经过规律间断血透或腹透的充分准备，不需要采用CBP方式进行准备。以 下几种情况需要考虑采用CBP： 1、反复发作顽固急性心衰，即使在采用IDH已经充分准备仍然有急性心衰发作，为保证术中扩 容不至于诱发急性心衰，可行CBP强化准备。 2、IDH准备不充分，由于肾源的原因，已无足够时间进行IDH，可考虑CBP强化。 3、肾移植术前已行其他器官移植，如心脏移植，胰腺移植，肝脏移植等，在等待二期肾移植期 间血液动力学不稳定，不能耐受IDH或IDH不能满足高代谢所需要的各种废物清除。 移植术前需要对肝素进行中和，手术中渗血可以控制。 二．肾移植术中CBP的应用 肾移植术中或联合器官移植术中时常需要CBP帮助渡过容量过度、电解质严重异常、严重酸中毒 等难关： 1、移植。肾开放血流后，发生超急排斥反应(Hyperacute Graft (Delayed 移植肾有效清除，导致容量负荷过重所致心衰、肺水肿，需要肾脏替代以维持水、电解质和酸碱平 衡，清除尿毒症毒素，保证基础治疗用药和营养输入，这是必须使用CBP重要适应症。如。肾移植术中 发生急性心衰、慢性心衰，移植肾灌注差，尿量较少者。 2、肾外大器官与肾脏一期联合移植如心肾联合移植、肝肾联合移植等由于移植心和移植肝要求 维持相对低血压，移植肾灌注压暂时不足而发生无尿或少尿时，CBP是对移植器官血流动力学影响最 小而有效的肾脏替代治疗方法，同时还有部分替代心脏、肝脏、肺的功能。 所以有条件单位在施行肾移植手术时需要安排血液净化工作人员值班准备随时施行急诊CBP。一 般采用无肝素CBP，对术野渗血影响不大。 三．肾移植术后延迟肾功能恢复CBP的应用 肾移植术后常出现移植。肾功能延迟，既往仅能采用间断性血液透析治疗，由于对移植肾血流动 力学的改变，造成移植肾功能恢复进～步延迟。我们的经验提示CBP可以较间断血液透析更快的恢复 移植肾功能。 ·049·障题讲座■ 一2008全军血液净化学术会议I 天，证实CBP对于移植肾小管坏死的血流动力学影响小，有利于小管上皮细胞再生；同时我们对移植 式的受者。 CBP在肾移植术后的适应症包扩肾移植后少尿、无尿、肌酐呈进行性上升、抗排斥治疗期间尿量 明显减少肌酐呈进行性上升、术前准备不充分，高血钾或因术中输液扩容引起水钠潴留。持续缓慢 时连续性进行血浆交换去除血中致敏抗体，减轻排斥反应。 此外，我们发现：肾移植后急性或慢性心衰，由于肾脏灌注较差而致尿量减少，采用CVVH后可 于短时间内纠正心衰，迅速增加尿量。 术中发现高凝状态，术后无尿，有血栓形成可能性时，采用CBP可以减少血栓形成可能，保证移 植肾正常血灌。 四、肾移植术后严重肺部感染CBP的应用 肾移植后严重肺部感染仍然是威胁移植病人早期生命安全最主要因素，通常是首先发生细菌感 染，大量广谱抗生素使用后并发真菌感染，肺迅速实变，快速死亡。 巨细胞病毒性肺炎也是常见的移植后肺部感染原因。往往在抗感染治疗过程中，由于免疫抑制 剂的减量或停用，或者是药物本身的肾毒性(如两性霉素B)，会导致移植肾功能迅速恶化，尿量减 少，肺间质水潴留，这种肺间质状况又是病原体良好的培养基，对感染的控制更加不利，形成恶心 循环。 所以我们在抗感染的同时，如果发现肾功能损害，尿少，及时采用CBP连续保持肺部干燥，显著 增