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第六章 医疗保险 1、医疗社会保险概述 体系： 2、国外医疗社会保险 3、中国医疗社会保险制度 4、医疗保险发展趋势 第一节 医疗社会保险概述 一. 医疗社会保险的定义及特点 （一）医疗社会保险的定义 　　 医疗保险是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。 （二）医疗社会保险的特点-----P197 1、医疗社会保险具有普遍性。 2、医疗社会保险涉及面广，具有复杂性。 首先，医疗保险系统涉及面广。涉及供给方、需求方、保险方和用人单位。 其次，医疗保险具有一种行为导向和控制功能。 3、医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。 4、待遇支付形式为非定额的费用补偿。 医疗保险是在劳动者患病后对其发生的医疗费用提供补偿。 补偿是非定额补偿，它与缴费多少无关而与医疗费用直接相关。 二、医疗社会保险的产生与发展 1883年德国颁布《疾病社会保险法》，世界上第一部强制性医疗保险 。至今已有100多年历史了。 1944年，国际劳工组织通过的《医疗建议书》呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”。即所谓的“国家医疗服务”。1948年，英国率先实行“国家医疗服务”。 1978年，在前苏联阿拉木图召开的有关初级医疗服务的国际会议，会议呼吁改进医疗社会保险，以促进医疗资源得到更合理的分配，并在2000年实现“人人享有医疗保障”的目标。 三、医疗保险的原则 1、风险共担原则 2、保障健康面前“人人平等”原则 3、医疗保险基金管理的规范化原则 4、医疗保险的筹资和保障水平与经济社会发展水平相适应原则 四、医疗保险基金和医疗保险给付 （一）医疗保险基金----筹集 医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运作的起点。 1、筹资原则：以支定收，收支平衡，略有结余。 以支定收，要根据本地医疗消费水平确定医疗保险费的收取标准 收支平衡，使社会保险收入与支出在年度内大体平衡 略有结余，为了应对不测情况，医疗保险费的收支运作还要略有节余 一般来说，医疗保险采取现收现付制，即收支大体平衡。 2、筹资来源 根据社会共同责任的原则，医疗保险应该由被保险人（雇员）、其所在单位（雇主）和国家三方共同承担。 医疗保险资金的来源是： 一是被保险人缴纳的保险费； 二是单位（雇主）缴纳保险费； 三是政府资助以及其他方面的收入等。 其中，1、2、为主要来源 政府资助医疗保险的方式如下：为政府雇员缴纳保险费； 为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）实行补贴； 基金出现赤字时给予补助 ； 专项税划入基金； 税前列支保险费。 3、筹资方式 1、固定保险费金额-----确定一个固定的额度向承担缴费义务者征集医疗保险费 2、与工资挂钩-----按照被保险人的工资的一定比例征集医疗保险费 3、与收入挂钩----按照被保险人的收入的一定比例征集医疗保险费 4、按区域或职业缴费。 不过，通常采用的方式是与工资挂钩。 （二）医疗社会保险的给付 医疗社会保险给付，是指被保险人生病后，医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务，以确保被保险人能获得适当的医疗照顾。 1、从医疗保险费用的具体支付方式来分------ 按服务项目支付、按人头支付、足额付费、按病种分类支付、总额预算制和以资源为基础的相对价值标准制。 2、从医疗保险的给付对象来分----- 分为支付投保人和直接支付服务提供者。 3、从支付的时间来看----- 分为预付制和后付制。 医疗保险费用的具体支付方式 （1）按服务项目付费，（项目：诊断、治疗、化验、麻醉、护理等），会导致过度医疗，医疗费用难以控制。 （2）按人头付费：会导致提供者为节省费用而降低服务质量。 （3）总额预付制（即根据年度预算总额支付）→如果服务超过了年度预算总额，亏损由医院自负，从而质量下降 （4）定额付费（按照住院日、门诊次数费用标准支付）→过渡医疗，分解门诊，质量下降。 （5）按