慢性心力衰竭的治疗 -从指南到实践,从药物到器械.ppt

* CRT的循证医学 CRT适应证级别 IIb IIa I 0 1000 2000 3000 4000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 累积患者数 PATH CHF MUSTIC SR MUSTIC AF MIRACLE CONTAK CD MIRACLE ICD PATH CHF II COMPANION CARE HF CRT能改善心功能，提高生活质量 CRT 能降低死亡率 2008 2009 … … REVERSE MIRACLE ICD II MADIT-CRT 治疗轻度心衰 2010 RAFT 2010 ESC指南的新改变 II 级心功轻度心衰病人升级为I 类适应证，A级证据 心功II级 LVEF≤35% QRS≥150ms 窦性心律 已经最佳药物治疗 I 级心功轻度心衰病人未列入适应证 （在REVERSE中占18%，在MADIT-CRT中占15%） 2010 ESC指南的新改变 有常规起搏适应证合并心衰的病人，CRT-P/CRT-D适应证 I 类：III/IV 心功；LVEF≤35%；QRS≥120ms；（B） IIa 类： III/IV 心功；LVEF≤35%；QRS＜120ms；心室起搏依赖；（C） IIb 类： II 心功；LVEF≤35%；QRS＜120ms；心室起搏依赖；（C） 心衰器械治疗策略的重大转变 治疗时机前移 重度心衰（III，IV） 轻度心衰（II） 心功能正常,心室起搏依赖；电不同步 2010 指南 BIOPACE PACE 从危险因素到心力衰竭 A 冠脉内血栓 心肌梗死 心肌缺血 死亡 动脉硬化 左室肥厚 危险因素 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 肾脏疾病 HF 心脏扩大 重构 心律失常和EF下降 猝死 冠心病 C和D B 我国心衰患者和CRT(D) 植入现状 230 M with CVD 3 M died of CVD each Year (45% total mortality) 200 M Hypertension 200 M Dyslipidemia 300 M Obesity or overweight 4.2 M Heart failure Report on Cardiovascular dis. in China (2008-2009) Annual implanting amount of CRT(D) 2002: 123 2003: 181 2004: 207 2005: 328 2006: 420 2007: 541 2008: 889 2009: 1300 How many Candidates for CRT(D) in China 264,600 candidates for CRT(D) in China, only 5/1000 implanted 4.2 M Diastolic 30% Systolic 70% 2.94 M NYHA I / II 70% NYHA III / IV 30%, 0.882 M QRS120 ms 70% QRS≥120 ms 30%, 264.6 K Implantation rates of CRT-D and CRT-P per million inhabitants across Europe in 2006 指南和实践的差距 可能的原因 不了解指南 未认真寻找有CRT适应证的心衰病人 怀疑CRT的益处，以为药物治疗就足够了 CRT降低死亡率的幅度较小 20-30%病人无反应 植入技术难度较大 费用贵 IMPROVE 试验 通过对医生的培训，改善心衰病人的管理 167医疗机构参与，共入选15000多例病人 收集基础数据后举办培训班一天，根据指南编写治疗流程和临床径路 通过互联网病例报告了解对病人的管理并评价其质量。针对问题培训、讲课 2年后心衰病人的治疗管理明显改善 治疗措施 基础值（%） 24月（%） 改善（%） P ACEI/ARB 78.3 85.1 + 19.4 0.063 β- 阻滞剂 86.0 92.2 + 7.6 0.001 醛固酮拮抗剂 34.5 60.3 + 86.5 0.001 房颤抗凝 68.0 67.8 - 0.673 CRT-P/CRT-D 37.2 66.3 + 124.5 0.001 ICD/CRT-D 50.1 77.5 + 70.9 0.001 病人教育 59.5 72.1 + 50.6 0.001 病例资料 男，56岁 高血压12年，最高190/110mmHg，间断服降压药，5月前患急性前壁心肌梗死， 当时未作溶栓或直接PCI治疗。近3月多活动后气紧，不伴胸痛和压迫感 血压：110/84mmHg ECG：窦性心律, V1-V4