护士资料---护理病历书写.pptVIP

* 三、临床实践 5、护理记录方法 护理记录单： ①T、P、R、BP、SPO2直接在表格填写数据 ②吸氧在相应栏内填写数值 ③吸痰、雾化栏内填写相应次数 ④入量：V给药；口服；鼻胃管、肠管内营养液等 出量：尿、便、呕吐物、引流物等 * 5、护理记录方法 护理记录单： ⑤管路护理：直接填写静脉置管、导尿管、引流管 ⑥病重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录 ⑦尽量在表格相应栏目内打钩或选择简要文字描述 ⑧表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明 三、临床实践 * 6、热点问题讨论 入院评估——评估，记录问题 各种专项评估单——疼痛、跌倒、压疮、心理等是应用工具。 单项监测记录单——可记录医嘱监测内容 输液巡视单——一部分医院取消 交接班本——取消或简化 交接记录单——病情交接可在护理记录表达 12 三、临床实践 三、临床实践 * 交班本简化？ 交班本：取消：简化 病人总数：新入院数 手术数：危重数 出院数：特殊交接 具体病情见护理记录，不需重复记录 * 报告指引 一、简化护士书写目的和意义 二、简化要求 三、临床实践做法 四、如何把握简化的度 * 四、如何把握简化度 1、简化记录掌握原则： 护理记录要根据患者病情，不能什么都记 也不能机械地理解为只有当医生下达病危病重的医嘱是才记； 123 * 护理记录应当准确、客观、专业，