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2015年中国100青年英才培养计划 英才储备营学员报名表 基本情况 姓 名 性 别 民族 1-2寸报名照 （粘贴处） 出生日期 身份证号 本人手机 电子邮箱 通讯地址 邮编 就读学校 就读年级 兴趣特长 担任职务 家庭信息 父亲姓名 父亲联系方式 父亲 工作单位 母亲姓名 母亲联系方式 母亲 工作单位 获奖情况 （限校级以上荣誉、按获奖时间由远及近排序） 日期 奖项名称 颁发机构  自选活动与诚信声明 英才储备营自选活动情况：（请在参加的项目后打√） 1、美国学习交流（6/28-7/3，2015年UCLA名校体验营） □ 2、欧洲文化交流（8月中旬，米兰世博志愿活动，感受全球创新科技与文化艺术） □ 2、香港考察（7/8-7/14，高校·企业·社团） □ 3、大别山考察（7/16-7/19，了解农村建设，乡镇企业调研，开展农户探访等） □ （备注：以上几项活动为自选项目，需自行承担活动成本费用） 声明书 在签署本表格同时，本人确认： 本表格所提供的资料均正确无误，并无缺漏； 已知晓英才储备营活动安排，并愿意认真参加所有活动； 申请人签名： 年 月 日 家长意见 我同意并支持 参加2015年中国100青年英才培养计划“英才储备营”的所有学习和社会活动。 家长签名： 年 月 日 中国100青年英才培养计划