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《计划生育服务手册》申请表 项 目 女 方 男 方 相片 （两寸合影） 申 请 人 填 写 姓 名 民 族 户籍所在地 现居住地 工作单位 户口性质 ①农 业（ )②非农业（ ） ①农 业（ )②非农业（ ） 婚姻状况 ①初 婚（ )②再 婚（ ) ①初 婚（ )②再 婚（ ） 身份证号码 生育及收养状况 联系电话 法律责任 我俩于 年 月 日登记结婚，符合《广西壮族自治区人口和计划生育条例》第二十一条规定，现申请领取《计划生育服务手册》。以上情况属实，如有虚假或隐瞒，由我俩承担一切法律责任。 双方签名： 年 月 日 村 （居）民委 员会 意 见 女方户籍地（现居住地）村（居）民委员会意见 男方户籍地（现居住地）村（居）民委员会意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 （盖章） 经办人： 年 月 日 乡 镇 （街道） 人口计生部门意 见 女方户籍地（现居住地）乡镇（街道）人口计生部门意见 男方户籍地（现居住地）乡镇（街道）人口计生部门意见 发证单位意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 （盖章） 经办人： 年 月 日 证件编号： （盖章） 经办人： 年 月 日 办证说明: 1、当事人需填写本表1份，申请人必须用碳素墨水笔如实填写且不得涂改