天津市胸科医院 丛洪良.ppt

6.心脏再同步化治疗 适应症为：LVEF=35%，QRS=120ms，尽管最佳药物治疗（B-B，ACEI/ARB，醛固酮拮抗剂及袢利尿剂）NYHA分级仍III或VI级。 特别思考：RBBB，窄QRS波机械失同步以及宽QRS波没有机械失同步患者如何？ RBBB左室先激动，应该排除了CS左室后起搏的益处，但确实有许多RBBB患者从CRT中获益； 窄QRS波机械失同步患者的同步化治疗研究没有显示获益； 宽QRS波没有机械失同步是CRT指征的患者，虽无明确证据，但大多数专家均不否认CRT的益处； QRS波在120~130ms之间的患者能从CRT中获益。 CRTD：同时满足CRT和ICD指征得患者。 心力衰竭药物治疗现状 “强心” 洋地黄、多巴酚丁胺 氨力农、米力农 增强 心肌收缩力 “利尿” 降低循环 容量负荷 静脉或口服速尿 噻嗪类利尿剂、螺内脂 “扩血管” 前负荷↓ 后负荷↓ 静脉硝酸甘油 静脉硝普纳 4. ACE抑制剂 ——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑 ACE 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ ACEI 抑 制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 ↑一氧化氮 ↑前列腺素 ↑ EDHF 无活性肽 BK B2受体 ARB 阻 断 ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂) 注意事项：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB 副作用：低血压、高钾、咳嗽、血管性水肿 禁忌证：CRF （肌酐225μmol/L） 、妊娠、 高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄 ARB(血管紧张素受体抑制剂) 机制： 阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI 注意事项： 在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用： 低血压、高钾等 5.醛固酮受体拮抗剂 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 注意事项： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，1～2次/日 6.?-阻滞剂 机制：抑制交感神经过度兴奋 注意事项： 由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后 靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞 临床试验证实有效的?-阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（?1选择性） 卡维地洛（β、α受体阻滞剂） 7.脑利钠肽（rhBNP，新活素） rhBNP是一类新的用于治疗急性心力衰竭的药物，可扩张动脉，静脉及冠状动脉，可降低心脏前后负荷，增加心输出量，而无正性肌力作用。 rhBNP可有效抑制神经内分泌系统的过度激活，预防心室重构。 D R I M K R G S S S S G L G F C C S S G S G Q V M K V L R R H K P S 美国医师继续教育协会(CME-TODAY)推荐急性心衰治疗方案 急性失代偿性心力衰竭 (循环血容量超负荷、呼吸困难伴收缩压90mmHg) 静脉髄袢利尿剂 吸氧 基因重组人脑钠肽 冲击剂量2μg/kg 静脉滴注0.01μg/kg/min 症状缓解 标准口服抗心衰治疗 患者自我诊疗教育 出院家庭静养 初始心衰 治疗 增加rh-BNP 给药剂量 有创性血流 动力学监测 静脉正性 肌力药 机械性 辅助设备 顽固性 心衰治疗 疗效不理想 * Abraham WT et al. Rev Cardiovasc Med. 2001;2:235–236. * William T, et al Previews in Cardiovascular Medicine 预防心律失常和猝死 心力衰竭的治疗 预防心律失常和猝死 1.药物 ?-阻滞剂： 可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗 当需要预防房颤或