静脉血栓栓塞症的研究进展.pdfVIP

静脉血栓栓塞症研究进展 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所 翟振国 王 辰 thromboemb01i sm，PTE)是肺循环领域中一个非常重要的医 肺血栓栓塞症(pulmonary venousthrombosiS，DVT)为主要临床 学课题。近年来，以PTE和深静脉血栓形成(deep 类型的静脉血栓栓塞性疾病(venous 为了提高对PTE-DVT的诊断与治疗水平，国际上围绕VTE已经完成了大量的随机对照研究 (randomizedcontrolledtrialS，RCTs)。在这些研究的基础上，国际上相继推出多个关于 Chest VTE诊断与治疗的指导性意见。2004年10月，美国胸科医师协会(AmericanCollege Conference onAntithrombotic 疗血栓形成的抗栓和溶栓治疗指南》，其中包括了一系列抗凝、溶栓治疗的指导性文件。但这个问 题尚未引起我国广大临床医生足够的重视，以至在临床上漏诊、误诊和治疗不规范的现象多有发 生。所以，系统、深入地了解VTE的有关知识，尤其是VTE诊断、治疗、危险因素及其预防 等，开展对VTE的临床与研究工作，将直接促进我国临床医学的发展。 近年来，越来越多的学者研究强调指出，PTE和DVT是VTE在不同部位和不同阶段的两 种重要临床表现形式。专家委员会和专科医师反馈的意见更多地针对VTE，而不是单纯DVT或 PTE。VTE诊治指南的制定过程，包括成立由多学科专家组成的常务委员会，收集来自不同专 科医师协会推荐的意见，并同国际上相关专业权威人士进行联系。重视来源于循证医学的结论， 尤其是重视来源于RCTs和meta分析的结论等。采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议， 并根据证据的可靠程度与成本一效益比提供推荐证据等级，为临床医师在医疗实践中的个体化治 疗提供了更大的空间。同时，也包括对已经取得初步临床证据的新的治疗方案的评价，以及正在 研发的药物的临床效果评估。VTE的进展，主要体现于对诸多临床问题的提出和专家学者们针对 这些问题进行的系列研究。 VTE的影像学诊断与评价 影像学检查是PTE—DVT确诊的主要依据，但国内影像科和临床医生在应用过程中仍存在很 多误区：在诊断时，对检查手段的合理选择、检查方法的优势互补缺乏正确的认识，对操作技术 的正确应用缺少规范化的培训，对检查结果的综合分析等方面尚缺乏足够的经验。亟需在国内加 强对PTE—DVT影像学诊断的重视和普及。 在诊断方面，规模最大、影响较为广泛的是美国国立卫生研究机构(NIH)资助的PTE诊 断的前瞻性研究(ProsPTEctive of Embolism InvestigationPulmonary 研究。目前已完成的PIOPTEDH研究以v／o扫描作为参比手段，通过不同手段的联合应用，重 点评价CT肺动脉造影(computedtomographicpulmonary 的诊断价值和定位。 CTPA可获得PTE的直接、间接征象，并以快速、安全、准确、经济的特点逐渐成为确 近学者的研究结果发现，以成本／效能比及最低死亡率为评价参数，螺旋CTPA联合下肢多普 骤，提高PTE的诊断率。需要提出的是，作为PTE诊断的重要方法，影像学检查质量是提供 必然对PTE—DVT的诊治水平的提高具有重要的推动作用。 如果设备条件允许，胸片正常，没有严重的有症状的心肺疾患并存，使用标准的报告原 则，当得到一个不能诊断的结果、并可进行进一步的影像学检查时，肺核素扫描可以被考虑为最 初的影像学检查。当肺核素扫描正常时，能可靠地排除PTE，但高度可能性的结果可能是假阳 性结果。肺动脉造影被认为是诊断PTE的金标准。但在亚段的PTE中诊断价值有限。观察者间 的意见不一见于1／3的病例，在动物模型中已经发现同尸检相比肺动脉造影的敏感性和阳性预 测值仅为87％～88％。