审查批准表格---首营企业、品种审批表).docVIP

首营企业审批表 填表日期： 编号： 企业名称 类别 药品生产企业□ 药品经营企业□ 详细地址 邮政编码 电话号码 传 真 许可证 许可证名称 许可证号 企业负责人 企业名称 注册地址 生产地址 分类码 发证机关 食品药品监督管理局 发证日期 有效期至 经营范围 营业执照年审 是□ 否□ 企业名称 法定代表人 企业地址 注册资金 万元 注册号 公司类型 发证机关 工商行政管理局 发证日期 有效期至 经营范围 质量认证 情 况 证书 编号 通过 认证 质量认证范围 发证日期 有效期至 税务登记号 组织代码 年审是□否□ 有效期 采购部意见 签 名： 年 月 日 质量信誉 实地考察结论： 签 名： 年 月 日 审核情况 签 名： 年 月 日 审批意见 □同意作为合格供货方 □不同意作为合格供货方 签 名： 年 月 日 首营品种审批表 填表日期： 编号： 药品名称 通用名称： 商品名： 生产企业 名称： 地址： 注册批件号 剂型 药品分类 批准文号 批准文号有效期 药品效期 药品标准 规格 包装规格 每盒装 每盒装 新药证书号 储存条件 物价批文 零售价 包装及说明书备案件 有□ 无□ 注册商标 适应症、禁忌、不良反应、注意事项等 【功能主治】。 【不良反应】 【注意事项】 【禁 忌】 申请原因 签字： 日期： 采购部意见 签字： 日期： 审核情况 签字： 日期 审批意见 □同意进货 □不同意进货 签字： 日期：